動態心電圖在冠心病無癥狀性心肌缺血診斷中的臨床意義

黃麗紅，曲 鵬

(大連醫科大學 附屬第二醫院 心內科，遼寧 大連 116027)

無癥狀性心肌缺血(silence myocardial ischemia,SMI)系指解剖上有明顯冠狀動脈病變，且有心肌缺血的客觀依據，但不伴有心絞痛等臨床癥狀的心肌缺血，是冠心病(coronary heart disease,CHD)的重要臨床類型。約40%的冠心病人可發生無癥狀性心肌缺血，因發作隱匿而易被忽視，是造成心肌梗死和猝死的危險因素。動態心電圖因質輕便攜、無創、價廉且長時記錄心電信號而不影響檢測對象的日常生活而被廣泛使用，成為SMI的重要檢查方法。本文對82例冠心病患者進行24 h動態心電圖監測，探討動態心電圖在冠心病無癥狀性心肌缺血診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取大連醫科大學附屬第二醫院心內科2010年1月～2010年12月住院的CHD 82例，CHD診斷符合國際心臟病學會和WHO冠脈粥樣硬化性心臟病的診斷標準。所有病例均經冠狀動脈造影證實或有典型心肌梗死和心絞痛表現而診斷入選，有可能影響ST段結果的病例不被錄選。82例中男性48例，女性34例，年齡41～75歲，平均(51±10)歲。其中急性心肌梗死恢復期9例，陳舊性心肌梗死30例，穩定型心絞痛17例，不穩定型心絞痛20例，臨床無癥狀經冠狀動脈造影證實狹窄者6例。

1.2 方 法

1.2.1 儀器及操作

采用北京美林醫療器械有限公司生產的MIC-12H型12導聯動態心電圖記錄分析儀進行24 h的12導聯同步記錄。

1.2.2 動態心電圖診斷心肌缺血性ST改變的標準[1]

心肌缺血診斷的判定：采用1999年ACC/AHA DCG工作指南推薦的標準：(1)基線的ST段在等電位線上，呈水平型或下斜型降低≥0.1 mV，在J點后0.08 s處測量；如果原先的ST段已降低，則要在已降低的基礎上ST段呈水平型或下斜型再降低≥0.1 mV；(2)ST段明顯移位至少持續1 min；(3)兩次心肌缺血發作至少有5 min間隔。若有≥2次缺血事件發生，并和日志對照確定當時無心絞痛癥狀，則定義為SMI事件陽性。

1.3 統計學方法

采用SPSS11.0統計軟件分析，計量資料用均數±標準差表示，計數資料用率表示，均數間比較采用t檢驗，兩變量間關系比較作相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 心肌缺血的檢出率及ST段下移陣次、幅度的比較

82例患者中有缺血性ST段改變69例(84.15%)，有癥狀者25例(36.23%)，無癥狀者44例(63.77%)；共檢出心肌缺血792陣次，無癥狀者641陣次(80.93%)，有癥狀者151陣次(19.07%)；無癥狀者ST段下移的幅度為(0.20±0.10)mV, 有癥狀者ST段下移的幅度為(0.18±0.04)mV,兩者比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見表1。

表1 心肌缺血的檢出率及ST段下移陣次、幅度的比較

2.2 心肌缺血與心率變化的關系

SMI發作檢出641陣次(80.93%)，ST段壓低過程中伴有明顯心率上升，發作前平均心率為(72.8±7.2)次/min，發作時平均心率上升至(88.2±10.7)次/min，發作前和發作時心率比較差異有顯著性意義(P<0.05)。該過程中有102陣次(15.91%)心率不變甚至下降，后者多發生于夜間。心率增快的程度與缺血的程度呈正相關，心率越快，ST段下移越明顯，誘發心肌缺血越嚴重，統計學分析，ST段壓低程度與心率呈正相關。

2.3 心肌缺血晝夜變化情況

SMI ST段下移641陣次，白天6:00～18:00 共476陣次，夜間165陣次，白天是夜間的2.88倍。發作高峰位于6:00～12:00 共348陣次(54.29%)，12:00～18:00 共128陣次(19.97%)，18:00～24:00共96陣次(14.98%)，24:00～凌晨6:00 共69陣次(14.98%)。SMI持續時間為22 min/次，有癥狀心肌缺血的持續時間為8 min/次，差異具有顯著性意義(P<0.05)。

3 討 論

無癥狀性心肌缺血(silence myocardial isohemia,SMI)是指經心電圖、心臟超聲、核素心肌灌注掃描及冠狀動脈造影等檢查明確存在心肌缺血而患者并無臨床癥狀的一組綜合征，因其發作隱匿，廣泛存在于各型冠心病患者，容易發生各類心臟事件[2]，因發作時可以毫無癥狀，故對預后影響極大。因此了解其臨床特點和發生規律，臨床對其進行干預有重要意義。24 h動態心電圖監測(DCG)作為冠心病(CHD)的一種無創性檢查方法，可動態觀察在不受限制的日常活動中出現的ST段移位，對監測患者日程生活中心肌缺血的有無及程度的輕重有重要作用。

SMI的無痛可能與下列因素有關[3]:(1)患者疼痛的閾值較高、敏感度較差；(2)神經系統受損引起疼痛感覺發生障礙，傳感通路受阻；(3)缺血心肌范圍小、時間短，即SMI發生時，心肌缺血的程度可能較輕或未達到心絞痛的閾值；(4)缺血預適應：即心臟1次或短暫缺血后會對隨后長時間且更為嚴重的缺血性損傷產生耐受性，使心肌的超微結構改變減輕，在持續性的冠狀動脈阻塞前，反復多次出現的短暫心肌缺血，使心臟產生缺血預適應，表現為心肌頓抑或心肌冬眠，使心肌功能受損減輕；(5)SMI發生早期，患者體內具有強鎮痛作用的內啡肽、腦啡肽濃度增加。

本組82例冠心病患者中共檢出缺血性ST段改變69例(84.15%)，共檢出心肌缺血792陣次，其中無癥狀者641陣次(80.93%)，說明在二級預防的CHD中，仍存在較多的心肌缺血發作，且又以無痛性為主。ST段下降是心肌缺血缺氧的結果，下降的水平反映心肌缺血的程度，說明心肌缺血并不取決于癥狀的有無，對已存在CHD的患者，這種SMI常提示預后不良。本組結果顯示SMI發作前和發作時心率比較差異有顯著性意義(P<0.05)，心率越快，誘發的心肌缺血越嚴重，ST段下移越明顯，說明心動過速是CHD的危險因素之一，SMI常與心動過速、心肌收縮力增強及心肌張力增加耗氧量有關。本組結果表明：SMI的發生具有明顯的晝夜節律性，發作高峰在上午6:00～12:00，而0:00～6:00最少，與早已證實的AMI和心源性猝死存在相似的晝夜規律。心肌缺血性ST段下移發作陣次以白天輕體力和腦力勞動時最為頻繁，與交感神經張力增高，兒茶酚胺及皮質激素分泌增加，血小板聚集升高，纖溶活性下降，抗凝血酶水平降低等有關；夜間缺血性ST段下降持續時間延長，可能與夜間缺血發作與迷走神經張力增高導致冠脈阻力增加，血流緩慢等有關，因此夜間也有必要采取抗心肌缺血治療。

肖磊[4]報道，對確診冠心病60歲以上的120例患者進行12導聯DCG監測，結果顯示：SMI 95例(占79%)，有癥狀性心肌缺血25例(21%)，表明老年冠心病患者SMI較有癥狀更為常見。許梅[5]報道,86例冠心病患者經DCG監測，發現有缺血性ST-T改變69例，檢出率80.20%，共計278陣次，其中SMI 197陣次，占發作總數的70.86%，有癥狀心肌缺血81陣次，占發作總數的29.13%，以上兩篇報道與本文SMI的發生率相符，可見SMI發生率明顯高于有癥狀者，但因其無癥狀易被忽視，且病程中易發生不穩定型心絞痛、心肌梗死和心臟性猝死等心血管事件，因此SMI比有癥狀性更危險更易引起心血管事件的發生，臨床識別SMI患者也因此顯得非常必要。DCG可對24 h內任何時間、任何情況下發作的SMI進行監測，對照患者生活日志，可判明心肌缺血的誘發因素。因此，DCG對SMI病情的判斷及早期診治都有重要意義，是檢測SMI的重要方法。

參考文獻：

[1] 倪莉.12導聯動態心電圖對診斷冠心病無癥狀性心肌缺血的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(7):871-872.

[2] Aronow WS.Silent MI prevalence and prognosis in older patients diagnosed by routine electrocardiograms[J].Geriatrics,2003,58:24-40.

[3] Causse C,Allaert F A,Marcantoni J P,et al.Frequency and detection rate of silent my ocardial is chemia by Holter monitoring in patients with stable coronary insufficiency underreatment Study of 95725 recorded hours[J].Arch Mal Coeur Vaiss,2001,94(8):779-784.

[4] 肖磊.12導聯動態心電圖在診斷無癥狀性心肌缺血的價值[J].廣州醫藥,2010,41(6):36-37.

[5] 許梅.冠心病無癥狀性心肌缺血動態電圖監測意義[J].贛南醫學院學報,2010,30(3):457-458.