重癥監護病房機械通氣相關性肺炎危險因素研究

王 斌 林樂清 張燭仙 杭州師范大學附屬醫院重癥醫學科 杭州 310015

機械通氣廣泛應用于重癥監護室（ICU）治療呼吸衰竭和支持呼吸功能。機械通氣相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指的是機械通氣48h后及停用機械通氣去除人工氣道48h內發生的獲得性肺炎。VAP易造成患者病情反復，治療時間延長，甚至因機械通氣失敗而引起死亡。因此分析ICU發生VAP的危險因素具有重要的臨床意義。本文以我院ICU行機械通氣病例為研究對象，以術后未發生VAP患者為對照，探討ICU實施機械通氣后患者發生VAP的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年1月—2009年12月收集本院ICU病房實施機械通氣患者453例，其中男269例，女184例，年齡26～78歲；基礎疾病為慢性阻塞性肺病、心腦血管疾病、外科手術、心肺復蘇及肺癌。

1.2 調查內容 包括患者年齡、性別、手術部位、慢性阻塞性肺疾病史、血白蛋白水平，使用H2受體拮抗劑、利尿劑、糖皮質激素情況，抗生素使用時間、種類，機械通氣時間、腸營養、APACHEⅡ評分、呼氣末正壓（PEEP）、機械通氣連接方式、胃液pH值、氣管重復插管、意識狀態等因素。

1.3 變量定義 ①血白蛋白：VAP患者取感染發生前最低值，無VAP者取停止機械通氣48h前最低值；②治療時間：各種治療（包括藥物治療、腸營養、機械通氣）不連續，若間隔＜3天仍認為連續以累計時間為變量值，若間隔時間≥3天，則取連續使用的最長時間為變量值；③抗生素使用種類：單用抗生素變量值為1，合用抗生素以合用種類最多時為變量值，抗生素不包括局部用藥；④H2受體拮抗劑：不包括與其他制酸藥合用記錄；⑤APACHEⅡ評分：指患者行氣管插管或氣管切開時的評分；⑥重復氣管插管：指患者拔出氣管導管或封閉氣管切口后2周內再次氣管插管通氣；⑦PEEP值、pH值：取研究過程中所有值的平均值。

1.4 診斷標準 VAP診斷標準按照衛生部制定的《醫院感染診斷標準（試行）》規定[1]，即機械通氣48h以上及停止機械通氣后48h以內的患者，同時具備以下2項或2項以上表現：①發熱，體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃；②周圍血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L；③膿性支氣管分泌物，涂片見白細胞＞25個/LP，鱗狀上皮＜10個/LP，培養出潛在的呼吸道病原菌（連續2次培養陽性并分離到同一菌株）；④胸部X線檢查可見新的或進展性浸潤病灶。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析。根據研究對象的住院病歷按預先設計的調查表收集患者信息，使用Epidata軟件兩次錄入進行校正檢驗。計量資料根據分布類型采用t檢驗或秩和檢驗比較組間差異，計數資料統計分析采用χ2檢驗，采用Logistic回歸模型分析發生VAP的危險因素，P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 實施機械通氣的453例患者中發生VAP 229例（50.55%），VAP患者至感染發生時機械通氣時間為（7.62±3.57）天，肺部聽診聞及干啰音者20例（8.73%），濕啰音者194例（84.72%），干、濕啰音同時出現者15例（6.55%）；肺炎發生于一側肺葉139例（60.70%），雙側肺葉 90例（39.30%）。以未發生VAP者224例為對照組，兩組研究對象在血白蛋白水平、抗生素使用時間、機械通氣時間、是否再次插管等因素方面差異均有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01），見表 1。

表1 VAP與非VAP患者一般情況比較

2.2 單因素Logistic回歸分析 以是否VAP為應變量，以VAP危險因素為自變量，將表1兩組研究對象存在差異的研究因素進行單因素Logistic回歸模型分析，結果顯示，抗生素合用OR為8.93（3.98～14.33），APACHEⅡ評分＞15 分 OR 為 4.75（1.88～6.29），重復插管 OR 為 10.89（5.77～15.29），見表 2。

表2 VAP單因素Logistic回歸分析結果 例

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否VAP為應變量，以VAP危險因素為自變量，進行多因素logistic逐步回歸分析，結果顯示，抗生素合用種類、重復氣管插管、APACHEⅡ評分及機械通氣時間OR值具有統計學意義，見表3。

表3 VAP多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

國內報道，VAP發生率為43.1%，死亡率為51.6%[2]。本研究中VAP發生率為50.55%，略高于文獻報道，這可能與VAP具有地方性和流行病的某些特點，其病原譜依地區、時間不同有關。

本研究單因素logistic回歸分析顯示，ICU發生VAP較非VAP的患者在白蛋白含量、抗生素時間、抗生素合用種類、APACHEⅡ評分、胃液pH值、腸營養時間、機械通氣時間等因素方面存在差異。多因素logistic回歸分析結果顯示，抗生素合用、重復氣管插管、APACHEⅡ過高及機械通氣時間延長為機械通氣后發生VAP的危險因素。特別是重復氣管插管和機械通氣時間延長，這兩者是VAP的獨立危險因素。年齡、性別、患慢性肺部疾病、H2受體阻斷劑使用等因素在VAP發生組與非VAP發生組間無統計學差異。

氣管插管使得機體自然防御機制破壞，重復的氣管插管對機體的損傷更大。環繞氣管插管氣囊處積聚的分泌物及細菌可下行進入下呼吸道，損傷氣管纖毛上皮細胞及其纖毛運動。進入呼吸道的細菌，以插管為繁殖場所，在插管表面形成生物被膜，使抗菌藥物或宿主防御失去作用。因此，應盡量縮短氣管插管留置時間，積極創造拔管條件，早日拔除氣管導管，并避免再次插管。機體的免疫狀況也是影響患者感染發生的重要因素，APACHEⅡ評分反映患者疾病的嚴重程度，患者病情越重，越易發生肺炎。單因素分析顯示，低蛋白血癥（反映了宿主的低營養狀況）、意識障礙（易導致誤吸）影響VAP的發生。這些指標均說明患者的基礎情況與VAP的發生相關，這一結果與Vincent的研究一致[3]。

綜上所述，我們認為審慎地選用抗生素，避免多次插管，并盡可能地縮短機械通氣時間，減少細菌定植的機會，同時在臨床上加強支持治療，特別要關注基礎狀況較差、意識障礙或免疫水平低下的患者，積極防治并發癥或合并癥，對于避免VAP的發生有重要意義。雖然本研究系回顧性研究，存在較多制約因素，其結果有一定的局限性，但從本研究所篩選出的影響VAP發生和轉歸的各種有意義的影響因素來看，與其他相關文獻報道的結果相仿[4-6]，因此本研究結果對于醫院ICU避免發生VAP具有一定的參考價值。

［1］中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）［S］.中華醫學雜志，2001，81：314-320.

［2］陳鳴，府偉靈，陳依賜.呼吸機相關肺炎流行病學分析［J］.中華醫院感染學雜志，1998，8（4）：212-213.

［3］Vincent JL，Lobo S，Struelens M.Ventilator associated pneumonia:risk factors and preventive measures［J］.J Chemother，2001，1:211-217.

［4］Bauer TT，Torres，Ferrer R，et a1.Biofilm formation inendotraeheal tubes［J］.Association between pneumonia and the persistence of pathogen，Monaldi Arch Chest Dis，2002，57:84-87.

［5］ Feldman C，Kassel M，Cantrell J，et a1.The presence and sequence ot endotraeheal tube colonization in patients undergoing mechanical ventilation［J］.Eur Respiz J，1999，13:546-551.

［6］Torres A，Azner R，Gatell J，et al.Incidence，risk，and prognosis factors of nosocomocial pneumonia in mechanically ventilated patient［J］.Am Rev Respir Dis，1990，142:523-528.