原發(fā)性甲減患者治療前后血脂和心肌酶譜變化觀察

鮑艷芳 應(yīng)素芬 泮瑛瑛 徐靈芝 浙江省臺州市立醫(yī)院內(nèi)分泌科 臺州 318000

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。臨床甲減的患病率為1%左右，女性較男性多見，隨年齡增加患病率上升。該病起病隱匿，病程較長，常缺乏特異癥狀和體征。在臨床中，伴有血脂、心肌酶譜升高的甲減患者常被誤診為急性心肌梗死、心肌炎、多發(fā)性肌炎等。本文對我院近3年來在內(nèi)分泌科門診及病房就診的20例原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者治療前后血脂、心肌酶譜情況進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2007年1月—2009年12月在本院內(nèi)分泌科門診及病房就診的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者20例，其中男8例，女12例，年齡 34～65歲，平均（49.4±14.2）歲；所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能檢查確診為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，其中自身免疫性甲狀腺炎致甲減8例，甲狀腺手術(shù)后甲減4例，甲亢131碘治療后致甲減6例，不明原因2例。所有患者均為首次發(fā)現(xiàn)并未進行治療。20例均無家族性高脂血癥、高血壓病、慢性肝病、腎病、糖尿病史和心臟病史（均經(jīng)心電圖及心臟超聲心動圖等檢查排除心肌梗死及其他心臟病），近3個月未服用任何降脂藥物及影響脂代謝、心肌酶譜的藥物。

2 方法

20例患者在診斷初和治療后4周、12周清晨空腹采靜脈血分別檢測甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）、血脂（TC、TG、LDL-C）以及心肌酶譜（AST、CK、CK-MB、LDH）。治療過程中僅給予口服左旋甲狀腺素片（通用名：優(yōu)甲樂），開始劑量為12.5μg/d，每周增加12.5～25.0μg/d，根據(jù)甲狀腺功能檢測結(jié)果調(diào)整左旋甲狀腺素片劑量，最終維持劑量為50～200μg/d。血脂、心肌酶譜測定采用全自動生化分析儀測定，甲狀腺功能檢測采用放射免疫法。

3 結(jié) 果

給予優(yōu)甲樂片替代治療4～8周后甲減癥狀逐漸緩解，12 周后甲減癥狀基本消失，F(xiàn)T3、FT4、TSH 恢復正常，TC、LDL-C、心肌酶譜逐漸下降，而TG下降不明顯。見表1。

4 討 論

成人甲狀腺功能減退癥病情常隱匿，病程遷延，發(fā)展緩慢，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)多樣化，臨床有較高的漏診率和誤診率，尤其是血脂和心肌酶譜升高的甲狀腺功能減退癥患者不易與心血管病相鑒別。

表1 原發(fā)性甲減患者優(yōu)甲樂片治療前后甲狀腺功能、心肌酶譜、血脂變化（）

表1 原發(fā)性甲減患者優(yōu)甲樂片治療前后甲狀腺功能、心肌酶譜、血脂變化（）

注：FT3：游離 T3；FT4：游離 T4；TSH：促甲狀腺素；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；AST：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脫氫酶。與治療前比較，*P＜0.01

血清學檢查 治療前 治療后4周 治療后12周 正常值FT3/（pmol/L）1.21±0.722.12±0.534.11±1.30*2.50～9.82 FT4/（pmol/L）4.71±1.357.71±2.4316.25±3.65*10.0～25.0 TSH/（μIU/mL）101.01±22.3134.81±6.523.35±0.97*0.35～5.50 AST（IU/L） 55.10±27.43 37.41±11.23 33.14±15.10* ＜60 CK/（IU/L）824.2±426.1584.1±138.5152.1±39.6*15～200 CK-MB/（IU/L）42.13±13.1025.15±6.0312.01±8.370～24 LDH/（IU/L）264.8±130.3191.2±28.3141.7±35.3*114～240 TC/（mmol/L）10.91±1.605.71±1.023.80±0.57*2.90～5.72 TG/（mmol/L）3.83±0.823.36±0.752.27±0.850.55～2.25 LDL-C/（mmol/L）4.81±1.383.18±0.962.39±0.56*0.00～3.36

本組20例甲狀腺功能減退癥均伴有血脂和心肌酶明顯升高，Canaris等[1]在對甲狀腺激素功能研究時指出，甲狀腺激素能影響血清中血脂的產(chǎn)生和降解。一方面促進肝組織攝取乙酸，加速血脂的合成；另一方面促進血脂及其代謝產(chǎn)物從膽汁中排泄。當甲狀腺激素不足時，雖然血清中血脂合成降低，但其排泄速度更低，故使血清中血脂濃度增加，也就是說甲狀腺功能減退癥患者脂質(zhì)的合成、動用和降解均降低，但以后者為主。甲狀腺功能減退癥病程遷延，病久后可出現(xiàn)明顯的脂質(zhì)代謝紊亂，降解血脂作用減弱，進而出現(xiàn)高脂血癥。

甲減導致心肌酶升高的確切機制尚不十分清楚，其升高機制文獻有多種論述，可能與下列因素有關(guān)：①心臟是甲狀腺激素（主要是T3）主要的靶器官，當甲狀腺激素合成和分泌減少時，毛細血管通透性增加，心肌細胞間有黏蛋白及酸性黏多糖沉積、心肌張力減退、心肌假性肥大以及心肌纖維間黏液性水腫、變性、壞死等，從而引起甲狀腺功能減退癥患者心肌酶升高[2]。②由于各種心肌酶同時存在于骨骼肌中，甲減可引起骨骼肌容積增加，肌肉收縮和松弛減慢、無力，出現(xiàn)肌肉水腫、肥大、肌纖維腫脹斷裂。③T3可激發(fā)血清肌酸激酶的部分清除，甲減時T3減少，其清除肌酸激酶的能力亦隨之下降，也能導致血清肌酸激酶增高。④甲減時肌酸激酶誘導因子致肌膜通透性增加，加之甲減時ATP缺乏、體溫過低均可導致肌肉釋放肌酸激酶增加[3]。總之，導致甲狀腺功能減退癥患者血清酶升高有多種因素，其根本原因與甲狀腺激素分泌低下、效應(yīng)不足有密切關(guān)系。隨著甲減病情的好轉(zhuǎn)，心肌酶譜亦逐漸恢復，本組資料結(jié)果也證實了這一點。

因此，原發(fā)性甲減是高膽固醇血癥及心肌酶譜升高的原因之一，經(jīng)左旋甲狀腺素替代治療一段時間后，血清膽固醇及心肌酶譜各指標可顯著下降。對臨床上以高膽固醇血癥及心肌酶升高為主要表現(xiàn)的不典型甲減患者，我們應(yīng)及時檢查甲狀腺功能，以免誤診、漏診。

［1］CanarisGJ，ManowitzNR，MayorG，etal.TheColoradothyroid disease prevalence study［J］.Arch Intern Med，2006，160（4）：526-534.

［2］ Kahaly GJ，Dillmann WH.Thyroid hormone action in the heart［J］.Endocr Rev，2005，26（5）：704-728.

［3］Hekimsoy Z，Oktem IK.Serum creatine kinase levels in overt and subclinical Hypothyroidism［J］.Endocr Res，2005，31（3）：171-175.