我院83例胃食管反流病患者的診斷和治療

肖招英，張頌達(dá)

(浙江省嵊州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 紹興 312400)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease)是一類常見的內(nèi)科消化道疾病，但至今存在著不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，給臨床工作帶來混亂。2007年在加拿大的蒙特利爾，全球?qū)＜腋鶕?jù)循證醫(yī)學(xué)原則達(dá)成了胃食管反流病的全球共識(shí)意見[1]，筆者據(jù)此分析了本院83例胃食管反流病表現(xiàn)為食管綜合征的患者的診斷和治療。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007年4月至2008年8月在我院消化內(nèi)科住院且胃鏡室連續(xù)觀察的患者83例，結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，并根據(jù)2007年加拿大蒙特利爾胃食管反流病的全球定義和分類，診斷為胃食管反流病食管綜合征。其中男45例，女38例;年齡16～81歲，平均46.3歲;病程3月至10年;典型反流綜合征40例，反流性胸痛綜合征21例，伴食管破損的綜合征22例(反流性食管炎17例、反流性食管狹窄2例、Barrett食管2例、食管腺癌1例)。

1.2 治療方法

83例患者用藥前均行胃鏡檢查，再使用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20 mg/次，每日2次，聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥莫沙必利5 mg/次，每日3次，均為餐前半小時(shí)服用，療程4～8周。療程結(jié)束后復(fù)查胃鏡，再以奧美拉唑20 mg/d減量維持1年，必要時(shí)輔以抑酸藥西咪替丁、雷尼替丁等或抗酸劑鋁碳酸鎂，并采用隨訪詢問方法觀察記錄癥狀變化。

1.3 療效觀察與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀以燒心、反酸、胸痛為主，其次為噯氣、呃逆。按癥狀輕重分為4度:無癥狀;輕度癥狀，有感覺但不明顯;中度癥狀，稍重但不影響工作;重度癥狀，難以堅(jiān)持工作。治療后癥狀改善2度或完全消失為顯效，改善1度為有效，無變化或加重為無效。

1.4 胃鏡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按1999年全國反流性食管病研討會(huì)制定的反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，將反流性食管炎分為4級(jí)，內(nèi)鏡下食管黏膜0級(jí)為正常，Ⅰ級(jí)為輕度反流性食管炎，Ⅱ級(jí)為中度反流性食管炎，Ⅲ級(jí)為重度反流性食管炎。治療后改善2級(jí)或炎癥表現(xiàn)完全消失為顯效，改善1級(jí)為有效，無變化或加重為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治療有效率用百分率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

依據(jù)臨床癥狀的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療后83例患者顯效39例(46.99%)，改善 21 例(25.30%)，有效 20 例(24.10%)，無效 3例(3.61%)，總有效率為96.39%。依據(jù)胃鏡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，4例患者治療前后胃鏡無改變，其余79例中顯效46例、有效33例，總有效率為95.18%。所有患者治療前后臨床癥狀和胃鏡檢查變化情況見表1。

表1 83例患者治療前后臨床癥狀和胃鏡檢查變化情況[例(%)]

3 討論

2007年加拿大蒙特利爾胃食管反流病的全球定義為:胃食管反流病是一類胃內(nèi)容物反流引起食管癥狀和并發(fā)癥的疾病。其特征是燒心和反流，最常見的食管損傷是反流性食管炎。將胃食管反流病的表現(xiàn)分為食管綜合征和食管外綜合征，其中食管綜合征分為典型反流綜合征、反流性胸痛綜合征和伴食管破損的綜合征，伴食管破損的綜合征又包括反流性食管炎、反流性食管狹窄、Barrett食管、食管腺癌。以綜合征為基礎(chǔ)的定義，反映了胃食管反流病患者表現(xiàn)形式多種多樣的臨床實(shí)際。

胃食管反流病的發(fā)病主要是由于食管的抗反流功能下降和反流物反復(fù)對(duì)食管黏膜侵襲所致，是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊力逐步增強(qiáng)的結(jié)果，其中食管下括約肌功能失調(diào)起重要作用。本病治療原則主要是控制癥狀、減少復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥;治療目的是消除食管炎癥、愈合食管破損、解除癥狀、維持緩解、改善生活質(zhì)量和防治并發(fā)癥;治療藥物主要有質(zhì)子泵抑制劑、抑酸劑、促動(dòng)力藥、抗酸劑和黏膜保護(hù)劑等。

質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑，對(duì)胃黏膜壁細(xì)胞泌酸功能有強(qiáng)大的抑制作用?？诜|(zhì)子泵抑制劑起效迅速，作用可維持24 h，主要通過糞便排泄。這類藥物抑酸作用強(qiáng)，療效優(yōu)于H2受體阻滯劑或促胃腸動(dòng)力藥，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者，療程4～8周。促胃腸動(dòng)力藥可改善食管順向蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，減少胃內(nèi)容物向食管反流及其在食管的暴露時(shí)間。代表藥物莫沙必利為5羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑，可非選擇性刺激腸肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體釋放乙酰膽堿，增強(qiáng)胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)收縮而發(fā)揮胃腸動(dòng)力作用。莫沙必利的療效與H2受體拮抗劑相仿，適用于輕中度患者，常用量為每次5～15 mg，每日3～4次，療程8～12周。我院藥物治療胃食管反流病采用遞減法，即開始用質(zhì)子泵抑制劑加促胃腸動(dòng)力藥，以求迅速控制疾病癥狀，快速治愈食管炎，在治療過程中根據(jù)具體臨床表現(xiàn)，必要時(shí)輔以抑酸藥西咪替丁、雷尼替丁等以及抗酸劑堿式鋁碳酸鎂。

胃食管反流病是一種慢性疾病，患者在初次治愈后如果沒有繼續(xù)治療，其復(fù)發(fā)率相當(dāng)高。在用安慰劑進(jìn)行維持治療的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，超過70%的患者在6個(gè)月內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā);使用推薦劑量的質(zhì)子泵抑制劑治療1年后，有13% ～33%的患者復(fù)發(fā)[3]。長期的抑酸治療在癥狀性胃食管反流病治愈后的維持治療中作用十分明顯[4]。因此本院采用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑進(jìn)行癥狀控制后的維持用藥，結(jié)果表明所用方案治療胃食管反流病食管綜合征可取得良好效果。

[1]張法燦.胃食管反流病的全球定義和分類——胃食管反流病的蒙特利爾共識(shí)意見介紹[J].內(nèi)科，2007，2(2):149-151.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)，中華消化內(nèi)鏡雜志編輯部.反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(1):60.

[3]Weberg R，Berstad A.Symptomatic effect of a low-dose antacid regimen in reflux oesophagitis[J].Scand J Gastroenterol，1989，24(4):401-406.

[4]Bour B，Staub JL，Chousterman M，et al.Long-term treatment of gastro-oesophageal reflux disease patients with frequent symptomatic relapses using rabeprazole:on-demand treatment compared with continuous treatment[J].Aliment Pharmacol Ther，2005，21(7):805-812.