重癥哮喘患兒30例治療體會

唐 芳，王文亮，張雪利

(廣東省深圳市坪山人民醫院兒科，廣東 深圳 518118)

支氣管哮喘(Bronchial Asthma)是小兒常見病多發病，重癥哮喘(Severe Asthma)又稱哮喘持續狀態，指的是哮喘持續發作，經合理應用常規藥物治療后病情不能緩解或持續加重，主要表現為進行性嚴重呼吸困難，同時可伴呼吸功能不全以及嚴重并發癥［1］。筆者對30例重癥哮喘患兒進行治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2008年4月至今收治的30例重癥哮喘患兒，男19例，女11例;年齡1－13歲，平均年齡(5.4±4.3)歲，其中1－4 歲者7 例，4－8 歲者14例，8－12歲者7例，＞12歲者2例;病程21d－3年，平均(8.6±9.6)月，其中病程＜1月者6 例，1月－2年者13例，2－3年者11例。所有患兒均符合支氣管哮喘及重癥哮喘診斷標準［2］，入院時均表現為氣急、咳嗽、呼氣性呼吸困難、雙肺聞及哮鳴音等。

1.2 治療方法

1.2.1 沙丁胺醇霧化吸入：最初1h內間隔20min吸入1次，之后4－6h吸入1次，不同年齡組給予沙丁胺醇藥物劑量分別為：1－4歲：0.5%沙丁胺醇溶液0.25mL+生理鹽水(NS)1.75mL;4－8 歲：0.5%沙丁胺醇溶液0.5mL+NS1.5mL;8－12 歲：0.5% 沙丁胺醇溶液0.75mL+NS1.25mL;＞12 歲：0.5% 沙丁胺醇溶液 1.0mL+NS1.0mL，以大于6L/min流量的氧氣為動力吸入。

1.2.2 糖皮質激素治療：甲基強的松龍靜脈滴注：起始劑量為2mg/kg·次，間隔4－6h滴注一次，連用2－3d，病情緩解后緩慢減量，改為間隔8h、12h、24h滴注一次，5－7d內停藥。靜脈激素治療停止后應用糖皮質激素霧化吸入治療：普米克令舒哮喘發作期0.5－1.0mg/d，維持期劑量減半，用壓縮空氣或大于6L/min流量的氧氣為動力分兩次吸入。

1.2.3 氨茶堿靜脈滴注：起始用負荷劑量4－6mg/kg于20－30min內靜脈滴注，以后用維持量1.0mg/kg·h，持續滴注，最佳血藥濃度為10－20ug/mL，用藥至肺內哮鳴音消失、哮喘緩解。

1.2.4 其他：在以上治療措施同時給予對癥支持治療，主要包括補充水分、電解質，以維持水、電解質及酸堿平衡，并及時應用抗生素防治感染，合并心衰者給予抗心衰治療。

1.3 療效判斷：治療過程中持續觀察患兒鼻翼煽動、吸氣“三凹征”、皮膚紫紺情況的變化，并監測呼吸、血壓、心率等生命體征，定時聽診雙肺哮鳴音，4－6h進行一次動脈血氣分析。顯效：上述治療48h內停止吸氧，雙肺哮鳴音明顯減少或消失;有效：上述治療3－4d內咳嗽、氣喘、呼吸困難等癥狀減輕，雙肺哮鳴音減少或消失;好轉：治療5－7d癥狀略有減輕，雙肺哮鳴音減少;無效：治療7d后癥狀、體征無明顯改善，雙肺哮鳴音仍存在。

1.4 數據處理：應用SPSS13.0軟件，計量資料采用(±s)表示，均數比較采用t檢驗，認為P＜0.05有統計學意義。

2 結果

經過上述治療后，應用上述療效判斷標準進行療效評估，30例患兒顯效20例，有效6例，好轉4例，無效0例，無死亡病例發生，治療總有效率為100%。30例患兒治療后動脈血氣較治療前均見明顯好轉，詳見表1。

表1 治療前后動脈血氣變化

3 討論

重癥哮喘常見病因主要有持續存在變應原或其他致喘因素的大量接觸、上呼吸道感染控制不及時、單一應用止咳平喘藥物治療、長期或過量使用β2受體激動劑、水電解質以及酸堿平衡紊亂、氣胸、糖皮質激素驟停導致的病情反跳等。重癥哮喘典型臨床表現包括靜息狀態下的嚴重喘息、呼吸困難、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安;講話難以成句、吐字不清、“三凹征”、哮鳴音、脈快、紫紺、低氧血癥甚至酸中毒等表現。當患兒哮喘發作時應用藥物治療仍喘息不止甚至夜間喘憋、呼吸困難，應想到重癥哮喘的可能。重癥哮喘的治療需注意幾點［3］：①因重癥哮喘時氣道明顯阻塞，哮鳴音反而可以減弱或消失，故不能僅憑肺部哮鳴音有無或強弱來判斷病情輕重，該體征值得引起注意，以防止漏診、誤診以延誤治療造成不良后果;②動脈血氣的檢測在本病的治療過程中是非常必要的，哮喘早期因患兒通氣過度常表現低PaO2及低PaCO2，重癥哮喘者持續低氧血癥但PaCO2可表現正常，故哮喘發作過程及治療過程中若出現PaCO2低水平升至正常范圍時，要警惕重癥哮喘或發生呼吸衰竭的可能;③臨床常見到規范應用藥物治療后仍難以緩解哮喘發作，可能與酸中毒和低氧可降低β2受體激動劑療效，低鉀血癥可加重心衰等有關，在治療過程中應及時給予糾正。

本組資料中筆者所用β2受體激動劑沙丁胺醇是兒童危重哮喘的基本治療藥物［4］，作用于呼吸道內β2受體，使氣道平滑肌松弛，擴張支氣管以緩解哮喘持續狀態。該類藥物首選吸入給藥，本組資料中以大于6L/min流量的氧氣為動力吸入，可同時改善患兒低氧血癥狀。甲基強的松龍作為一種合成的糖皮質激素，具有起效快、抗炎能力強等優點，同時具有一定免疫抑制以及抗過敏作用，靜脈用藥30min可達血藥濃度高峰，對于治療氣道反應性炎性疾病是最有效的藥物［5］，且在體內清除速度快，鹽皮質激素樣作用極微，副作用小［6］。氨茶堿屬黃嘌呤堿類，其作用機制為抑制磷酸二酯酶(PDE)，抑制 CAMP水解，使細胞內CAMP、CGMP水平升高，通過激活蛋白酶A與蛋白酶G起到舒張支氣管作用，同時具有促進纖毛運動、加速黏膜纖毛清除運動速度，有助于哮喘急性發作時的治療，近年來還發現其具有抑制肥大細胞釋放炎癥介質的作用。上述治療過程中，通過觀察，未見一例患兒出現不良反應，治療后與治療前相比，總有效率為100%，動脈血氧分壓較治療前顯著上升，二氧化碳分壓顯著降低，酸堿平衡也顯著好轉。

綜上所述，筆者在對30例重癥哮喘患兒進行治療過程中，β2受體激動劑+糖皮質激素+氨茶堿聯合應用，起到了良好的效果，且無不良反應，安全可靠。故筆者認為，在小兒重癥哮喘的治療上，單用某一類藥物難以達到理想的預期，患兒入院后及時做出正確的判斷和及時準確的多種藥物聯合應用以及對癥支持治療，是緩解患兒癥狀體征及提高生存率的關鍵。

［1］陳慧中.小兒重癥哮喘的診斷及鑒別［J］.中國小兒急救醫學，2006，13(6)：497－500.

［2］中華醫學會兒科學分會呼吸學組.哮喘危重狀態的診斷治療［J］.中華兒科學雜志，2004，42(2)：106－107.

［3］尚云曉.小兒重癥哮喘的治療［J］.中國小兒急救醫學，2006，13(6)：503－506.

［4］洪建國.小兒危重哮喘的處理［J］.實用兒科臨床雜志，2006，21(4)：196－198.

［5］梁中信，王寶平，劉力劍，等.甲強龍聯合氨茶堿持續靜脈輸入治療小兒重癥哮喘43例分析［J］.中國誤診誤治學雜志，2007，7(11)：2595－2596.

［6］張儒誼.較大劑量甲基潑尼松龍治療小兒重癥哮喘［J］.中國當代兒科雜志，2001，3(5)：558.