全膝關節置換術治療膝外翻畸形療效觀察

史法見,張錦洪,王芳,丁志勇

(東南大學附屬南京江北人民醫院骨科,江蘇 南京 210048)

膝外翻畸形患者常伴有股骨外髁發育不良、脛骨外側平臺缺損、膝關節外側韌帶復合體攣縮等改變,施行全膝關節置換(total knee arthroplasty,TKA)手術難度大,術后效果往往不如膝內翻畸形患者。 2001年 7月至 2008年 6月我院采用 TKA治療 25例 29膝膝外翻畸形患者,現將臨床療效和治療體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 25例 29膝,男 5例,女 20例;年齡55～75歲,平均 64.3歲。單膝 21例,雙膝 4例。其中骨關節炎 22例,類風濕性關節炎 3例。患者均有膝關節疼痛,行走及負重時疼痛加重病史,疼痛部位主要位于膝關節外側間隙及髕股關節。X線表現為不同程度的股脛關節外側間隙狹窄,關節周緣骨質增生,髕骨軌跡不良,髕骨向外側半脫位甚至脫位。術前常規攝膝關節負重位正側位片及髕骨軸位像,以股脛角大于 10°定義為膝外翻畸形。本組患者術前股脛角(19.58± 5.82)°,術前 KSS臨床評 分 (22.10± 4.71)分 ,功能評分 (28.68± 5.22)分。

1.2 手術方法 本組手術由同一組醫生完成,連續硬膜外麻醉,氣囊止血帶壓力為 300mm Hg。采用膝前方正中皮膚切口,髕旁內側入路,切除髕下脂肪墊,適當松解髕韌帶脛骨結節止點。切斷髕股韌帶,髕骨外側支持帶半弧形松解,切除髕骨周緣骨贅,適當截除部分髕骨外緣,使髕骨縮小。股骨髁截骨:股脛角小于 20°者,采用 5°外翻角進行股骨遠端截骨;股脛角大于等于 20°則將截骨外翻角增加為 7°。以 Whiteside線為基準確定股骨前后髁截骨,若存在髕骨脫位則將外旋度數由通常的 3°增加為 5°。脛骨平臺截骨:膝外翻畸形患者大多合并脛骨平臺外側磨損,磨損輕時以外側平臺最低點為參照點進行測量并截骨,若外側平臺磨損嚴重則以內側平臺最高點為參照點。截骨后外側平臺缺損大于 5 mm予自體骨植骨,小于等于 5mm則予骨水泥填充。截骨完成后,咬除關節邊緣增生骨贅,暴露出真實骨床,切除后交叉韌帶殘端及殘留的半月板等組織,屈膝位用撐開器分別撐開內外側關節間隙,清除股骨髁后方的骨贅和籽骨,并適當骨膜下松解后關節囊。將間隙試模插入關節間隙,判斷屈伸位外側韌帶復合體的緊張度和關節的穩定性。按 Whiteside[1]提倡的軟組織平衡方法,選擇性松解膝關節外側緊張結構。股骨髁間窩成形及脛骨平臺假體旋轉定位操作同常規 TKA,全部患者均未置換髕骨。本組患者全部采用 Foundation和 TC-Dynamic后方穩定型假體。

1.3 術后處理 術后24～48h拔除引流管,抗生素應用3～ 5d,應用 7～ 10d低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 3天開始 CPM訓練,術后 4～7 d扶助步器下地行走,6例患者輔助膝關節支具保護。

1.4 統計學方法 采用 SPSS13.0統計軟件包進行分析,所得數據以均數±標準差表示,組間比較采用配對t檢驗,P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

本組患者手術過程順利,住院期間 1例患者發生下肢深靜脈血栓,經溶栓治療后癥狀消失。無切口皮膚壞死、腓總神經麻痹等并發癥。全部患者獲隨訪,隨訪時間 12～ 48個月,平均 20個月。無感染、髕骨脫位、關節不穩等并發癥。術后 12個月平均股脛角(7.42± 1.80)°,KSS臨床評分為(82.47±5.38)分,功能評分 (86.47± 4.83),與術前比較有統計學意義(P＜0.05)。典型病例:女性 ,64歲,膝外翻畸形見圖 1～ 2。

圖1 膝外翻畸形術前正側位 X線片,股脛角為 23°

3 討 論

膝外翻畸形患者施行 TKA面臨三個問題需要解決:a)股骨外髁發育不良和 /或脛骨外側平臺缺損;b)膝關節外側韌帶復合體攣縮;c)髕骨軌跡不良。術中如何正確截骨,維持內外側軟組織平衡,保持髕股關節良好關系,減少腓總神經損傷等并發癥的發生是手術成敗的關鍵。關于截骨目前認識基本一致:在模具引導下股骨遠端 5°～7°外翻截骨,以Whiteside線為參照進行股骨前后髁截骨,視髕骨脫位程度將外旋度數設為 3°或 5°,脛骨平臺截骨原則上以外側最低點為基準進行切割。但外側軟組織的松解順序、松解方法目前仍存在不少爭議。

圖2 TKA術后正側位 X線片 ,股脛角為 7°

3.1 外側軟組織松解 膝關節外側軟組織為三層結構:第一層為大腿和腓腸肌的深筋膜、髂脛束;第二層為外側支持帶和髕股韌帶;第三層為后外側關節囊、弓狀韌帶、外側副韌帶和肌腱。在松解順序上,Install于 1979年最早提出了自前外到后內的逐步松解技術,220例患者臨床隨訪結果 90%療效滿意。Ranawat[2]則提出了與 Install相反的自后內到前外的松解方法,手術中依次松解后外側關節囊、髂脛束、肌腱和外側副韌帶。Mihalko[3]通過尸體動力學研究認為外側軟組織松解應先松解外側副韌帶,然后再松解髂脛束、后外側關節囊、肌腱等,因為外側副韌帶是膝關節外側最基本的穩定結構,如果先松解髂脛束、肌腱等次要結構,若松解不夠,再松解外側副韌帶,往往導致過度矯正,造成膝關節不穩。在松解方法上,Install[4]提出了經典的拉花式松解技術,手術中將緊張攣縮的軟組織作橫向短切口,并施加縱張力,將軟組織拉成網狀,從而達到外側軟組織松解的目的。查振剛等[5]在松解髂脛束時采用膝上 8～10 cm切斷的方法,外側副韌帶作淺層松解,主張保留后交叉韌帶和肌腱。Whiteside[1]研究發現,松解膝關節外側副韌帶和肌腱可矯正屈曲間隙緊張,松解髂脛束和后外側關節囊可矯正伸直間隙緊張,由此提出了選擇性軟組織松解技術。我們在臨床上參照 Whiteside提倡的選擇性軟組織松解技術進行軟組織平衡,取得了較為滿意的療效。具體操作如下:截骨完成后,先清除股骨遠端、脛骨近端截骨面的增生骨贅,切除后交叉韌帶殘端,清除股骨髁后方的骨贅和游離籽骨,并于骨膜下進行后關節囊的松解。然后分別于屈膝位、伸膝位插入關節間隙測試模塊,評價外側結構的緊張度,原則上從最緊張的部位開始松解。若屈膝位緊張則自股骨外髁起點松解肌腱,必要時予以切斷;若伸膝位緊張則松解髂脛束、后外側關節囊;若屈伸位均緊張,則以松解外側副韌帶為主,股骨側自骨膜下松解外側副韌帶深部止點,如外側間隙仍緊張,則進一步行脛骨側外側副韌帶的骨膜下松解。我們發現,伸膝位髂脛束最緊張的部位為髂脛束后束部分,因此我們作髂脛束松解時以松解后束為主。伸膝位將髕骨牽向內側,沿深筋膜和髂脛束之間的間隙分離顯露髂脛束的后部,于關節線近端橫形切斷髂脛束后束,保持關節滑囊的完整。

3.2 并發癥的預防 膝外翻畸形施行 TKA手術難于膝內翻,膝關節不穩、髕股關節不友好、腓總神經損傷是其主要并發癥。膝關節不穩主要由于外側結構松解不夠或松解過度所致,我們主張在行膝關節外側軟組織松解前先清理增生骨贅,顯露真實骨床。于屈伸位反復檢查外側結構,確定最緊張部位。遵循 Whiteside選擇性軟組織松解原則,先松解髂脛束、肌腱等次要結構,若松解不夠再進一步松解外側副韌帶,外側副韌帶的松解方式以骨膜下松解韌帶附著點深層為宜。每完成一步松解都應再次插入間隙試模觀察內外側軟組織張力平衡狀況,切忌一步到位式的松解。髕股關節不友好,髕骨脫位或半脫位是影響 TKA遠期療效的主要并發癥,我們采取下列綜合措施來減輕外側支持帶張力,保持髕骨良好的運行軌跡:a)術前存在髕骨脫位或半脫位患者,股骨前后髁采用 5°外旋截骨;b)股骨髁間窩成形時適當偏外側 2～3 mm截骨,股骨假體偏外側安置;c)半弧形松解髕骨外側支持帶,弧形截除髕骨外側緣 3～ 5 mm,使髕骨縮小、內移;d)脛骨假體適度外旋位安置。膝外翻畸形大多合并脛骨平臺外旋畸形,將脛骨假體適度外旋位安置可減小 Q角,減少牽拉髕骨外側偏移的力量,改善脛骨平臺外旋。在完成截骨和軟組織松解后,置入股骨、脛骨試模和聚乙烯試墊,反復屈伸膝關節觀察髕股關節對合情況,如果髕骨在沒有或僅有輕微拇指壓力(拇指試驗)情況下,能夠在股骨滑槽內自由上下移動則表明髕股關節對合良好,否則說明外側支持帶緊張,仍需進一步檢查緊張原因并予以解決。在做拇指試驗前可以先松開氣囊止血帶,有時因為止血帶壓力的存在,限制了股四頭肌的舒張收縮運動,對拇指試驗帶來不利影響。腓總神經損傷主要有兩個原因:a)術中直接損傷;b)術后牽拉損傷。腓總神經位于腓骨小頭與股二頭肌腱的骨腱堅硬組織區域,位置相當固定。術中神經損傷往往發生于后外側關節囊、髂脛束松解過程中。我們通常于屈膝位松解后外側關節囊,先用撐開器撐開關節間隙,使膝關節后側結構處于緊張狀態,用電刀骨膜下剝離后外側關節囊直至完全松解。直視下顯露髂脛束及股二頭肌腱,髂脛束松解范圍以股二頭肌腱前緣為邊界。腓總神經牽拉傷主要發生于膝外翻畸形同時合并嚴重屈膝畸形患者,腓總神經本身存在一定程度的攣縮,TKA術后將膝關節置于伸直位可能會造成腓總神經牽拉損傷。我們建議此類患者手術后膝關節后方墊軟枕,維持膝關節于原有屈膝狀態,待麻醉消失證實無術中神經損傷后逐日降低墊枕高度,直至膝關節伸直,使腓總神經有一個逐漸順應的過程。

[1]Whiteside LA.Selective ligament release in total knee arthroplasty of the knee in valgus[J].Clin Orthop,1999(367):130-140.

[2]Ranawat AS,Ranawat CS,Elkus M,et al.Total knee arthroplasty for severe valgus deformity[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(Suppl1):271-284.

[3]Mihalko WM,Miller C,Krackow KA.Total knee arthroplasty ligament balancing and gap kinematics with posterior cruciate ligament retention and sacrifice[J].Am J Orthop,2000,29(8):610-616.

[4]Install JN,Easley M E.Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty.Surgery of the knee[M].Churchill Livingstone,Philadelphia,2001:1553.

[5]查振剛,黃春華,姚平,等.全膝置換術治療伴膝外翻畸形膝骨性關節炎 [J].中國醫師進修雜志,2006,7(29):16-18.