糖尿病治療新途徑——手術治療

圖/《中國醫藥科學》記者 林 玟

在8月23日，由首都醫科大學附屬北京天壇醫院和《中國醫藥科學》雜志社舉辦的《2011天壇手術治療糖尿病高峰論壇》新聞發布會上，本次論壇的聯合主席、首都醫科大學附屬北京天壇醫院普通外科宋茂民教授，現場演示了《關于手術治療糖尿病的相關資料》并作了說明，同時現場回答了記者的提問。

適應證和手術方式

宋茂民教授說，由于糖尿病是一種慢性病，人們往往對此關注不夠，專業人員在健康指導、患者不按時服藥等情況普遍存在。糖尿病分為：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。其中，2型糖尿病所占的比例約為95%。

宋教授分析說，胰島素作為人體胰腺B細胞分泌的身體內唯一的降血糖激素。而糖尿病患者往往產生胰島素抵抗，就是指體內周圍組織對胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進葡萄糖的吸收、轉化、利用發生了抵抗。臨床觀察胰島素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高達90%左右。

隨著醫學的發展，一種有別于傳統治療糖尿病的新治療模式——手術（GBP）治療已經運用于臨床，北京天壇醫院已經進行了20多例該手術。宋教授說，只有2型糖尿病患者中符合適應證的患者，才能進行手術治療。而具體手術方式，又會根據患者的不同情況，選擇胃轉流術、膽胰分流術、腹腔鏡胃轉流術（又分為腹腔鏡膽胰分流術和腹腔鏡胃轉流術）、腹腔鏡迷你胃轉流術、腹腔鏡管狀胃切除加回腸轉位術、腹腔鏡管狀胃轉流加回腸轉位術。

減肥術中的意外發現明顯改善。

宋教授對在減重手術治療T2DM的效果作了研究統計：1995年回顧性研究，Pories教授的胃旁路手術治療病態肥胖癥中，發現合并T2DM的病人術后體重明顯減輕、血糖也迅速恢復正常，可以不需要使用降糖藥物維持；2004年前瞻性研究,Ferchak的胃旁路術后，病人長期保持血糖正常,糖尿病相關并發癥率和病死率降低；2009年Arterburn的手術發現，不僅糖尿病治療有效，高血壓、血脂異常、尿酸水平得到改善。

減重手術治療糖尿病的效果，在2003年，Schauer報告了國際多中心的臨床研究進一步證實胃轉流術對2型糖尿病治療作用。240例2型糖尿病，191例病人隨訪5年，83%的病人術后血糖恢復正常。

香港2007年對該手術的前瞻性研究表明，通過腹腔鏡可調節胃束帶術（LAGB）、腹腔鏡胃袖套狀切除術（LSG）或腹腔鏡胃旁路手術（LGB）術后2年，一是病人平均體重下降率為LAGB34%、LSG51%、LGB 61%。二是與肥胖有關的病患，如代謝綜合征、T2DM高血壓，以及睡眠窒息癥均有明顯改善。

2009年，美國紐約Weill Cornell醫學院胃腸外科主任Rubino隨機研究結果表明：胃轉流術不僅治療了T2DM，還使并存的高血脂、高血壓得到恢復。

宋教授說，綜合國內外報道，胃轉流術治療T2DM有以下特點：1、體重下降之前，血糖很快開始恢復；2、只有胃轉流術治療T2DM的效果最好或最明顯；3、治愈率約80%，有效率80%～90%；4、治療效果穩定。

內科難題外科解決

宋教授說，手術治療糖尿病尚是一個全新領域，還需要內科的配合。就此，首都醫科大學附屬北京天壇醫院內分泌科鐘歷勇教授做了《代謝手術治療糖尿病的內科處理與配合》的演示說明。

鐘歷勇教授說，糖尿病是胰島素分泌（相對或絕對）缺陷或/和胰島素生物作用障礙，導致血糖水平升高，是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導致各種組織，特別是眼睛、腎臟、神經、心血管及周圍血管的長期損傷、功能缺陷和器官衰竭。

糖尿病傳統的治療方法，以糖尿病教育、治療藥物治療、自我監測血糖、運動治療、飲食治療為主。藥物與手術指；藥物與手術治療分為口服降糖藥：（抑制腸道葡萄糖吸收、促胰島素分泌、促進葡萄糖利用、胰島素增敏）；胰島素（補充或替代）；基于腸促胰素的治療：胃轉流手術（GBP）、膽胰分流術、腹腔鏡胃轉流術（不知道后面括號里的指前面一個）（GLP-1/DPP-4）。

鐘教授說，糖尿病的內科學難題：對于體重指數＞40，伴有2型糖尿病的患者，通過常規的飲食、運動，以及減肥藥物、口服降糖藥/胰島素治療，在臨床上仍無法有效地控制血糖、血壓、血脂、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征等與代謝病相關的問題。通過外科代謝手術可以解決。

手術需術前篩查術后管理

鐘厲勇教授進一步解釋說，并不是所有2型糖尿病患者都適合做手術，代謝手術的術前篩查與準備十分重要。

首先要在內分泌科門診篩查明確診斷，并采集相關的項目，初步了解有無手術治療糖尿病的意向。其次，根據“手術治療糖尿病專家共識”所擬定的代謝手術治療糖尿病的適應癥、禁忌癥篩選擬手術治療的患者。

對于有手術治療意向者，收入內分泌科入院后，還要做術前進一步篩查與準備：進行常規檢查、口服葡萄糖耐量試驗、空腹胰島素水平測定與胰島素C肽釋放試驗、慢性并發癥篩查、腸促胰素的測定等項目。以了解與糖尿病自身免疫相關的抗體水平，明確糖尿病病因學分型；比較與監測相關胃腸激素水平的變化、監測手術治療后的效果。

然后制定術前2型糖尿病治療方案。有護士做糖尿病健康教育、開出運動處方、作血糖監測、胰島素強化治療等一系列前期工作。當血糖控制符合手術標準，再審核符合代謝手術適應證，且簽署知情同意書者即轉入普通外科手術治療。

鐘教授說，術后恢復順利、切口拆線者再轉入內分泌科病房。內科實施血糖控制方案：血糖監測，根據患者進食情況及血糖監測水平及時調整胰島素使用劑量，對血糖監測逐漸恢復正常者，逐漸遞減胰島素劑量，甚至停用胰島素。術后1周復查項目，相關常規檢查、測定相關胃腸激素等。

術后管理的內容，即在術1～2周，外科情況穩定，恢復良好，血糖控制平穩等情況良好即可出院。及術后1個月和術后3個月，則要隨訪評估治療效果，這種評估有許多具體的項目和指標。

鐘教授說，需要強調的是：代謝手術后需要熟悉專業知識的普外科、內分泌科、營養科醫師以及健康教育護理師終身長期隨診。對患者提供相關糖尿病健康教育、醫學營養指導與健康管理支持。

對于記者的提問，宋茂民教授和鐘厲勇教授對手術適應證、禁忌證、臨床風險、近遠期并發癥及其對應等做了回答。

學術界及聯盟達成共識

2010年美國學術界達成共識，BMI（體重指標）≥30的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，“代謝手術”或“糖尿病手術”是一項理想的治療手段。

2011年3月，世界糖尿病聯盟正式發表聲明，承認減重手術（即糖尿病胃轉流手術）可以作為治療2型糖尿病的手段之一，并推薦早期進行干預。

2011年5月，中華醫學會糖尿病學分會和外科學分會達成共識：1、代謝性手術已經成為治療T2DM的方法之一；2、手術治療T2DM需要進一步規范。

宋茂民教授說，糖尿病胃轉流手術屬于代謝性手術，這種手術能使患者在很大程度上獲益，術后不必注射胰島素，也不必服用多種藥物，即可解決血糖問題，而且高血壓、肥胖、血脂紊亂等糖尿病并發癥均有明顯改善。另外，由于微創技術目前已經發展得十分成熟，這又為臨床開展此項手術擁有了得天獨厚的優勢，因此，國外在這方面發展得很快，但我國目前認識有些滯后，而且在選擇手術對象和手術安全性的把握上，也沒有國外那么規范。還有的醫院甚至對手術的效果做了夸大的宣傳。

正是基于這種現實情況，我們才聯合國內內分泌和外科領域的多名權威專家，共同倡議發起了今年10月21日～23日，在北京聯合舉辦“2011天壇手術治療糖尿病高峰論壇”。期間，來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院普通外科和內分泌科聯合衛生部北京醫院、北京大學人民醫院、北京大學第一醫院、第二軍醫大學長海醫院、上海交通大學附屬瑞金醫院等單位的專家將組織多場精彩報告，和與會者分享手術治療糖尿病的臨床研究成果。論壇的主題是“交流、規范、協作、發展”，其宗旨是為了更好地促進相關專業之間的交流與協作，鼓勵國內內分泌同行和外科醫生積極配合，探索未來糖尿病的防控趨勢，提高糖尿病臨床診療和人群綜合防治水平。