風濕性心臟病多瓣膜病變外科治療分析

劉于威

河南省開封市第一人民醫院心胸外科，河南開封475000

我國心血管疾病中風濕性心臟瓣膜病變占一半左右，其中主動脈瓣及二尖瓣聯合瓣膜病變的比例又占風濕性心臟膜病變的50%以上[1]。風濕性心臟病多瓣膜病變主要是由長期性的慢性風濕類心臟病導致，患者的心肌損害嚴重，多會導致全身免疫力低下或體內重要臟器的繼發性功能障礙，給該病的外科治療增加一定難度，分析研究風濕性心臟病多瓣膜病變的治療，促進該類心血管疾病的治療效果，有一定必要性。現將筆者所在醫院2003年1月～2010年7月收治的280例風濕性心臟病多瓣膜病變患者的手術治療進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共280例，其中男120例，女160例；年齡15～69歲，平均（38.6+13.0）歲；病程5～39年；心功能Ⅱ級42例，Ⅲ級198例，Ⅳ級40例；黃疸32例；下肢水腫41例；有腦栓塞病史16例；心電圖示左室肥厚伴勞損48例，房顫207例；X線胸片示心胸比例為0.62～0.93。患者中二尖瓣與主動脈聯合病變107例，占38.21%；二尖病變伴三尖瓣功能性關閉不全100例，占35.71%；二尖瓣病變伴三尖瓣器質性關閉不全11例，占3.93%；聯合病變伴三尖瓣功能性關閉不全53例，占18.93%；聯合病變伴三尖瓣器質性關閉不全9例，占3.21%。見表1。

表1 患者瓣膜病變類型統計

1.2 手術方法

手術前均對患者全麻，血液中度稀釋，在中度低溫體外循環下做替換瓣膜手術。術中根據患者狀況采取對應措施對心肌進行保護，仔細檢查左房血栓是否存在并小心清除。采用間斷縫合法縫合主動脈瓣人工瓣膜，連續縫合法縫合二尖瓣。

2 結果

術中置瓣沒有困難，且均在術后自動復跳。術后早期死亡5例，死亡率為1.79%，分別為術后左室后壁破裂1例、大咯血1例、低心排出量綜合征2例、呼吸功能失常1例。術后早期發生出血1例，經再次開胸止血后痊愈。術后晚期死亡1例，其術前為終末期，術后并發呼吸功能衰竭。出院274例，出院時超聲心動圖檢查患者無瓣周漏情況，心功能恢復情況良好Ⅰ～Ⅱ級269例，Ⅲ級5例。

3 討論

3.1 術前準備

風濕性心臟病多瓣膜病變病程往往很長、心功能差、病情復雜，還合并不同程度的體內多種重要器官功能損害，因此，為手術安全性起見，應充分重視術前的準備，做好相關處理[2]，應用利尿、強心、擴血管的藥物；糾正心力衰竭、營養心肌；改善患者機體狀況、糾正體內水電解質失衡；改善凝血機制；調整心肺功能；對于年紀較大的患者，術前應進行冠狀動脈造影檢查，以確認有無冠心病合并發生。對于有肺動脈高壓的患者，術前應定時常規吸氧，靜脈注射或口服肺動脈擴張藥物，并與術前3～5 d吸入或注入抗生素，以改善肺部狀況、降低肺動脈壓，將術后肺部并發癥降發生率至最低。總之，術前要進行充分準備工作，使患者的心肺功能及全身狀況獲得改善，為手術實施做好充分準備。

3.2 術中注意事項

一般情況下多瓣膜病變病情復雜，手術中主動脈阻斷和體外循環時間長。所以，為避免術后低心排血量的發生，必須在術中加強對心肌的保護，在術中用藥、手術方式的選擇等方面保證心肌停博期間血液供應的充分性，減少或避免心肌缺氧或缺血性損害。在術中體外循環結束后，還可采取常規的改良超濾，以盡快減輕患者心肌水腫和全身水腫，達到改善心肌功能、降低肺血管阻力的目的。另外，術中還要充分注意氣栓等并發癥的發生。

3.3 術后加強觀察

由于風濕性心臟病多瓣膜病變的病情一般都比較重，患者肺動脈高壓的并發癥多，手術治療時間長、操作復雜、術后易發生呼吸功能衰竭和低心排血量綜合征[3]，所以術后應加強嚴密監測，通過床邊定時超聲檢測，及時準確地觀察各心腔心肌收縮幅度、大小、成型或置換膜瓣；有無心包及胸腔積液；肝靜脈及下腔靜脈、肝臟的大小等情況，對心肌收縮力及血容量進行初步判斷，對可能發生的嚴重并發癥在第一時間作出判斷[4-6]；而經食管超聲心功能監測，在外周血管阻力或低心排變化時能夠第一時間發現，并及時將治療方案作出調整、指導用藥。

3.4 其他

考慮到女性患者身體狀況和需要，減少或杜絕對女性生殖器官的損害，膜瓣病變修復手術后的抗凝治療建議采用口服華法林，酌情配服阿司匹林，月經期間減半服用，筆者所在醫院采用此法抗凝治療的女性患者中已有5例足月剖宮產（產前2～3 d停止抗凝，術后1 d恢復），經檢查母子（女）狀況良好，嬰兒未受到藥物影響。

總之，提高風濕性心臟病多瓣膜病變的治療效果，不僅要在術前做好準備，將患者身體狀況和心肺功能改善；還要在術中保護好心肌，充分注意氣栓等并發癥的發生，采取常規的改良超濾，減輕患者心肌水腫和全身水腫；并在術后密切觀察患者身體狀況，在出現狀況時及時調整治療方案。

[1] 李峰，周汝元，車轟，等.542例多瓣膜病變手術經驗[J].安徽醫學，2010，31（6）：575-577.

[2] 阮柳紅，陳素英，李華連，等.風濕性心臟病瓣膜置換術的觀察及護理[J].當代護士（學術版），2007，（6）：7-9.

[3] 張文立，陳子英，劉蘇，等.風濕性多瓣膜病變的外殼治療[J].河北醫藥，2010，32（2）：294-295.

[4] 楊柳山，吳文森，張賦，等.35例風濕性心臟病多瓣膜病變外科治療體會[J].廣西醫科大學學報，2006，23（5）：841-842.

[5] 余凱忠，邵國豐，張志梁，等.356例風濕性多瓣膜病變的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21（4）：199.

[6] 張文立，陳子英，劉蘇，等.風濕性多瓣膜病變的外科治療[J].河北醫藥，2010，2（30）：294-295.