手術治療老年急腹癥患者110例分析

劉 娜 柳金斌 劉 鋼 梁煒峰 李 鵬 衡 星 韓曉鋒 寧小晶

北京市隆福醫院普通外科，北京100010

急腹癥是老年人常見外科急癥，隨著老齡人口的增加，需外科處理的老年急腹癥患者越來越多[1]。由于老年人臟器功能減退，反應能力降低，且合并多種基礎疾病，因而老年急腹癥具有起病急、發展快、病情重，臨床表現不典型等特點[2-3]。這要求在臨床診治工作中必須掌握病變特點及臨床發展規律，以達到早期正確診斷和及時有效治療的目的。本研究回顧分析筆者所在醫院2009年5月～2010年10月手術治療老年急腹癥患者110例臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組110例患者，男58例，女52例，年齡65～93歲，平均（74.0±5.5）歲。其中86例（78.2%）合并至少一種基礎疾病。合并高血壓68例；合并冠心病56例；合并慢支、肺氣腫、肺心病35例；合并腦血管病變29例；合并糖尿病27例；合并前列腺增生17例；腎結石2例；慢性腎盂腎炎4例；合并慢性便秘4l例；肝硬化2例。

1.2 方法

本組所有患者均在補液擴容、糾正水電解質紊亂、禁食、胃腸減壓等基礎治療下行急診手術治療。根據術前診斷判斷疾病位于上腹部者選擇氣管插管全身麻醉，位于下腹部的一般選擇腰硬聯合麻醉。術中探查根據病變采用相應手術方式，術后逐層關腹，酌情放置腹腔引流管。術后密切監測，給予抗感染、補液、維持水電解質平衡治療，待胃腸功能恢復后進食。

2 結果

經手術證實病急性闌尾炎43例，占39.1%；機械性腸梗阻38例，占34.5%；空腔臟器穿孔16例，占14.5%；膽結石并急性膽囊或膽管炎11例，占10.0%；絞窄性疝2例，占1.8%。老年人急腹癥臨床表現不典型、病情發展迅速、就診晚。本組患者6例入院時不能明確診斷；43例急性闌尾炎轉移性腹痛僅有14例，7例無明顯壓痛，就診時發生壞疽穿孔28例；16例空腔臟器穿孔中患者3例缺乏腹膜炎體征，僅表現為進行性腹脹；38例腸梗阻患者中發生腸壞死者達16例。術后96例（87.3%）順利康復無主要并發癥發生；14例（12.7%）術后合并至少一種并發癥（包括死亡），主要包括肺部感染肺不張9例、心梗心衰3例、腹部切口裂開2例、吻合口漏1例、泌尿系感染6例、感染性休克1例。術后3例住院死亡，死亡率為2.7%。死亡原因分別為圍術期心肌梗死2例、感染性休克1例。見表1。

表1 老年患者病種分類

3 討論

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和處理的腹部疾病。其特點為發病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療方針不當，將會給患者帶來嚴重危害，甚至死亡[4]。由于老年患者機體代償能力和適應能力下降，腹部肌肉萎縮，對疼痛敏感性下降，在患急腹癥后臨床癥狀不能反映疾病的真正進展程度，臨床表現較實際病理變化輕為其特點，造成了入院前不能很好的做到早期診斷，入院后也有較高的誤診率。本組資料6例患者入院時不能明確診斷，對疑難老年急腹癥患者，行腹部B超檢查可在急診室內進行，對明確診斷有重要作用，如B超探查到直徑＞6 mm的闌尾，如發現周圍液性暗區，對急性闌尾炎的準確率可達71%～79%，此外B超對排除回盲部腫瘤也有重要幫助。CT對老年急腹癥診斷有重要價值[5]。CT對急性闌尾炎的準確率大于87%，特異性大于95%，準確度為93%～98%。腹腔穿刺術對診斷急腹癥有著非常重要的診斷價值，可根據腹穿抽出的液、量、氣味、顏色以及化驗結果來判斷病因、病理，做出正確的診斷。當診斷雖不確定，但病情重已具有手術探查指癥時，應及時手術探查，術中明確診斷同時妥善處理。

老年患者因機體細胞衰老，臟器功能減退，代償和適應能力明顯下降，且常合并多種內科基礎疾病，由于合并癥存在，使臨床補液量及速度較難以掌握，增加了診斷和治療的復雜性。急腹癥后大量液體滲出及胃腸道丟失，使機體容易發生脫水。如不及時補充易發生水電解質紊亂。但值得一提的是在糾正液體平衡過程中不可操之過急，老年人的調節機制本來就比較慢，循環血容量的突然增加，可加重心臟的額外負擔，有可能導致肺瘀血和水腫。切不可迅速糾正電解質紊亂及酸中毒而忽略了可能帶來的新的危險。

在合并內科基礎疾病中，尤以高血壓、動脈粥樣硬化性心臟病多見，本組除3例患者入院時已休克，余107例中55例血壓在（180～150）/（90～110） mmHg以上（占51.4%），脈搏增快極其明顯，2/3患者在100次/min以上，這些患者的心臟改變，往往影響麻醉和手術實施，這也是老年人在急腹癥治療中死亡的重要原因。因此，對于患者有心臟疾患的老年急腹癥患者，特別注重加強術中、術后監護，以防心衰、心肺驟停意外。此外很多老年人伴有慢性支氣管炎和肺氣腫，同時因呼吸肌萎縮，影響氣體交換和氧的攝入，再加上老年人臥床和運動量減少常容易并發肺部感染。所以術中術后應保持呼吸道通暢、積極肺部理療、幫助排痰、早日下床、必要時輸入白蛋白，提高血漿內膠體滲透壓、減輕肺部滲出、常規給予霧化吸入，避免肺部并發癥發生。

老年外科急腹癥患者手術治療原則：對于暫時診斷不清或不能手術的患者采用禁食、糾正水電解質失衡、加強營養支持及抗感染治療，并嚴密監護觀察，隨時做好中轉手術的準備。老年患者因抵抗力下降，急腹癥時容易導致炎癥擴散，盡早手術是降低術后并發癥和死亡率的關鍵，因此，對于老年外科急腹癥有手術指征者，只要無絕對禁忌證，均應及早手術[6-7]。年齡并非手術治療的禁忌證。筆者認為對老年急腹癥患者治療應做好充分必要的術前準備，老年急腹癥患者術前除對疾病本身應有明確的診斷外，對合并癥的存在應予以充分考慮。術前應對患者日常生活的自主能力、活動情況及有關病史予以詳盡的詢問。除一般檢查外，應將心電圖、胸透、水電解質、尿素氮、二氧化碳結合力、尿糖等檢查列入常規。對心、肺、腎等重要臟器功能不全者，應和內科醫生會診并于術前予以必要的矯治。決不可迫于病情急重而忽略了必要的術前檢查和準備，否則必將影響術后康復。

年齡并非手術禁忌，重要的是患者術前心肺肝腎功能儲備狀態，也就是說生理年齡更重要[8-9]。本組年齡最大的93歲壞疽性膽囊炎患者術后也順利康復，未發生并發癥。至于術式的選擇筆者體會應以簡單、安全、有效的手術方式為首選。手術時間的長短對老年患者的手術中死亡有明顯影響，切不可為達到根治目的而貿然實施復雜的大手術。否則非但達不到治療目的，而往往患者因承受不了大手術，長時間的打擊而造成不可逆的臟器功能衰竭，加速患者死亡。所以，只要手術時機和方式選擇適當，可使老年急腹癥患者的治愈率大大提高。對平時已經發現，并有可能急性發生作而需手術治療的患者，動員其擇期手術，則可避免急診手術對患者帶來的更為嚴重的打擊。

綜上所述，老年急腹癥患者的早期診斷與及時剖腹探查時機的選擇是普外科醫師越來越關注的課題。根據筆者的經驗，強調對老年人生理、病理特點的深入認識，對老年人急腹癥不典型的臨床表現作全面分析，并強調對這類患者治療原則的正確把握，再加上相關學科的密切協作，是提高老年人急腹癥診療效果的重要手段。隨著科學進步和醫療技術水平的提高，相信外科老年患者急腹癥的診治水平將得到長足進步。

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