老年2型糖尿病患者eGFR與baPWV的相關性分析

杜亭亭，張 蘊，孫 寧

（天津醫科大學總醫院干部病房，天津300052）

糖尿病是老年人慢性腎臟疾病（CKD）發生與進展的主要危險因素，導致患者最終死于心血管疾病（CVD）[1]，有研究顯示糖尿病CKD患者更可能死于CVD而不是腎衰[2]；動脈硬度的增加是糖尿病患者的一個特征，因此有必要對老年2型糖尿病（T2DM）患者早期腎功能損害的動脈硬化程度進行評估，為預防心血管事件提供依據。本研究應用腎小球濾過率估計值（eGFR）評價腎功能損害程度[3]；肱踝脈搏波速度（baPWV）評價動脈硬化程度，探索老年T2DM患者baPWV與GFR的關系，以期為早期適當干預提供依據，減少T2DM患者心血管事件發生。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2010年5月～8月在天津醫科大學總醫院干部病房體檢的60～80歲的168例老年T2DM患者。根據eGFR值將研究對象分為兩組：A組eGFR>90 mL/（min·1.73 m2），B組eGFR 60～90 mL/（min·1.73 m2）。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集和體格檢查 搜集所有患者吸煙史，高血壓病、糖尿病史，家族史和患者的用藥情況。記錄身高、體重。納入標準：根據1999年我國糖尿病學會的糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L,或空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖值≥11.1 mmol/L明確診斷為T2DM，目前服用降糖藥物患者。排除標準：原發腎臟疾病、脫水、充血性心力衰竭、肺水腫、明顯的外周性水腫及其他嚴重體液平衡紊亂、1型糖尿病患者。所有患者檢測前48 h內禁服阿司匹林、非甾體類消炎藥、西米替丁、雷尼替丁、含甲氧芐啶藥物等。

1.2.2 baPWV和血壓測定 使用日本COLIN公司生產的全自動VP-1000動脈硬化測定儀測定baPWV。受試者取平臥位，雙手手心向上置于身體兩側，靜息2 min，于雙上臂、雙踝關節下部纏繞血壓感應袖帶，雙前臂安裝心電圖感應夾，心音探頭粘附于胸骨左緣第4肋間。取左右兩側baPWV的平均值進行分析。

1.2.3 實驗室檢查 取清晨靜脈血測定FPG、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）等水平；血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測；血漿肌酐（PCr）用堿性苦味酸法檢測（Beckman CX3全自動生化分析儀）；尿蛋白定性。eGFR[mL/(min·1.73m2)]=186×[cx3 Pcr]-1.154×[年齡]-0.203×[女性×0.742]×[中國人×1.233][4]。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，計數資料以百分率表示。兩變量簡單相關分析采用Pearson分析，多因素分析采用多元逐步回歸分析，不同腎小球濾過率的一般臨床資料的組間比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 共收集資料齊全的臨床病例168例，其中男性138例 (82.1%)，女性30例(17.9%)。A組例數為132例(78.6%)，其中女性21例，男性111例；B組例數為36例(21.4%)，其中女性9例，男性27例。A組與B組糖尿病病程、血壓、血糖、血脂等參數比較：B 組的 AGE、SBP、DBP、TG、TC、PCr、BMI、FPG 均高于 A 組（P<0.05）；其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組的尿蛋白定性均為陰性。具體見表1。

表1 A組與B組臨床資料的比較（±s）Tab 1 Comparison of clinical profiles between Group A and Group B（±s）

表1 A組與B組臨床資料的比較（±s）Tab 1 Comparison of clinical profiles between Group A and Group B（±s）

組別ABP AGE（歲）68.50±5.1571.67±6.980.015 n 13236—DM病程（年）9.17±4.548.75±3.660.589 BMI（kg/m2）24.58±2.6826.56±2.630.000 SBP（mmHg）131.77±15.05139.75±13.810.002 DBP(mmHg)78.39±10.0982.25±10.810.047組別ABP TC（mmol/L）4.42±0.725.16±0.780.000 n 13236—TG（mmol/L）1.36±0.741.79±0.890.011 FPG（mmol/L）7.00±1.188.34±2.470.000 PCr（mmol/L）86.14±8.77114.33±13.090.000 HGB（g/L）141.20±11.98142.42±8.030.477 baPWV(cm/s)1772.55±266.401956.13±372.110.001

2.2 老年T2DM患者baPWV與相關指標分析 老年男性糖尿病患者的 baPWV與 AGE、FPG、BMI、SBP、DBP、TG呈正相關，與eGFR呈負相關，見表2。

表2 baPWV與相關指標的相關性Tab 2 Correlation between baPWV and related indicators

2.3 baPWV值與兩組的eGFR相關性分析 r分別為-0.189、-0.392，P 分別為 0.030、0.018；隨著eGFR的下降，baPWV值增大。

2.4 多元逐步回歸分析 以baPWV為因變量，以AGE、FPG、BMI、SBP、DBP、TC、TG、DM 病程、eGFR等指標為自變量，進行多元逐步回歸分析顯示：baPWV與AGE、SBP正相關，與eGFR負相關（標準β 值分別為 0.202、0.250、-0.247，P 值分別為 0.005、0.001、0.001）。

3 討論

糖尿病血管病變是糖尿病的主要并發癥，直接導致糖尿病患者腎臟功能損害，而腎功能衰竭和心血管事件是老年糖尿病患者死亡的主要原因[4]。因此，早期發現血管病變是糖尿病腎病患者治療和預防的關鍵，然而目前老年糖尿病患者早期腎功能損害與動脈硬化關系的研究尚不多見。

eGFR下降幅度直接反映腎小球受損的程度，與動脈硬化程度直接相關。本研究用我國eGFR課題協作組在MDRD方程基礎上制定的適合我國CKD患者的GFR評估方程，比PCr和Ccr更準確地反映腎功能情況[5]。結果顯示：baPWV與eGFR負相關（r=-0.334，P<0.001），當 eGFR 從高濾過狀態至eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2）的范圍變化時，baPWV值增高，二者的相關性增強；經逐步多元回歸分析矯正了年齡、血壓等其他動脈硬化危險因素后，baPWV與eGFR仍然相關，提示糖尿病患者早期腎功能損害可能導致動脈硬化發生和發展，或者說動脈硬化的發生和發展與老年糖尿病患者早期腎功能損害有關。HOPE研究提示，很輕微的腎功能減退（PCr 100～200 mmol/L）也是獨立于高血壓、糖尿病、白蛋白尿之外的導致動脈硬化的危險因素。Kawamoto等[6]對 107 名平均年齡為（68±9）歲的男性，203名平均年齡為 (67±7)歲的女性進行研究發現，eGFR與PWV顯著相關（r=-0.317,P<0.001）。Ohya等[7]對3387名平均年齡為52歲的人群研究表明baPWV與內生肌酐清除率顯著相關。

eGFR下降是CVD及其死亡的危險因素[8]，然而eGFR下降與動脈硬化之間內在的病生理機制尚不清楚，一般認為，腎功能不全時細胞外鈣磷濃度增高導致血管廣泛鈣化增加死亡率[9]；另外，炎癥反應介導的血管事件也在腎功能不全患者血管事件中起一定作用[10]；腎臟疾病本身就是動脈硬化進展的表現，特別代表了小血管病變，這種病變與傳統的危險因素，如：糖尿病、高血壓等有關[11]。因此動脈硬化和腎功能下降，兩者之間可能存在雙向的因果關系，而在糖尿病患者中哪個是始動因素，還需要進一步的研究加以闡明。

年齡、血壓、性別是臨床上影響PWV的最主要的3個因素。隨年齡增加，動脈系統逐漸衰老并常伴隨結構的改變，年齡每增加10歲，PWV一般增大10%～15%。Ni等[12]對3156名中國人研究表明PWV與年齡正相關（r=0.531，P=0.001）；高血壓人群不管是否合并糖尿病均有較高的baPWV[13]，其收縮壓或舒張壓每增加1～2 mmHg可能會引起心腦血管病發生率上升10%～15%[14]，本結果顯示A、B兩組的平均收縮壓均為正常高值，經多元逐步回歸分析矯正了baPWV的傳統風險因子后，SBP、AGE仍與baPWV獨立正相關（P<0.05）。提示baPWV可能與各種水平的血壓相關，尤其是SBP；增齡，血壓正常高值是baPWV值增加的獨立危險因素。本研究樣本量太小，因此性別未進入多元逐步回歸分析。

綜上所述，老年T2DM患者正常及輕度的eGFR下降獨立于傳統的心血管危險因素，參與動脈硬化的發生發展。對老年糖尿病患者腎功能的保護，能夠達到延緩動脈硬化發展、減少心血管事件的最終目的。本研究的樣本含量有限，沒有考慮藥物對研究結果的影響，同時腎功能的下降也許和其他未檢測的非傳統風險因子相關，如：尿白蛋白、C反應蛋白、同型半胱氨酸。因此還需更大規模的研究驗證。

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