內鏡下氣囊擴張術治療賁門失弛緩癥隨訪觀察

方文勝 ，王邦茂 ，劉文天 ，呂宗舜 ，梁 麗 ，楊玉龍

（1.天津醫科大學總醫院消化科,天津300052；2.天津港口醫院消化科，天津300456）

賁門失弛緩癥(achalasia cardia，AC)是一種食管運動功能障礙性疾病，以食管下括約肌(LES)松弛障礙導致食管排空延遲為特征，臨床上以吞咽困難、胸骨后不適和返流為主要表現，部分患者有體重下降[1]。治療有生活方式改變、中西藥物、內鏡下氣囊擴張、內鏡下肉毒桿菌毒素注射、外科手術、腹腔鏡下Heller切開術、支架和針灸等。內鏡下氣囊擴張具有效果可靠、操作簡單、并發癥少、可重復、避免手術、可門診實施等優點而易被醫生和患者接受，目前為賁門失弛緩癥的首選治療方法。對73例賁門失弛緩癥患者進行內鏡下氣囊擴張術治療，并進行了長期隨訪觀察，探討其臨床療效、療效影響因素和安全性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 選擇2000年1月～2009年12月于天津醫科大學總醫院就診，根據臨床表現、食管鋇餐造影、內鏡檢查及食管測壓檢查確診為賁門失弛緩癥的73例患者，排除有禁忌證、手術治療、繼發性及資料不完善患者。其中男性30例，女性43例；年齡10～76歲，平均40.74(s17.22)歲；病史1月～20年，平均4.38(s 5.17)年。臨床表現為體重下降47例（64.38%），吞咽困難66例（90.41%），胸骨后不適 44例（60.27%），返流 58例（79.45%），有 2例（2.74%）僅表現為夜間咳嗽。

1.2 方法

1.2.1 內鏡下氣囊擴張術

1.2.1.1 術前準備：常規心電圖、胸片、血常規及凝血系列檢查，同時消除患者緊張、恐懼等心理，簽署知情同意書。術前12h禁食，術前15min肌注哌替啶50 mg和地西泮10 mg，其余準備同普通胃鏡檢查。

1.2.1.2 擴張方法：常規胃鏡檢查，采用美國Boston公司Rigiflex氣囊系統(直徑30 mm，長徑100 mm)。插入胃鏡至胃竇，排除其他疾患。經活檢孔置入導絲，保留導絲在胃竇內退鏡。檢查氣囊是否漏氣。沿導絲插入涂有潤滑油的氣囊擴張器。再次插入胃鏡，內鏡直視下將氣囊之中點定位于賁門最狹窄處，胃鏡退至距氣囊口側端2～3 cm處。直視下緩慢注氣擴張，氣囊注氣量主要根據患者具體情況，與患者事先約定疼痛所能忍耐程度的手語表示法，以疼痛明顯，但可以忍受為度。擴張后放氣拔出氣囊及導管。內鏡復查賁門口損傷、出血情況和遠端上消化道，并發癥予對應處理，仔細觀察是否有腹痛、氣促、發熱等情況，退鏡。

1.2.1.3 術后處理：留院密切觀察24 h，觀察包括胸及腹痛、嘔血、黑便、呼吸及發熱等情況，術后3 h進食流質，術后1 d進食半流質，術后2 d進食軟食，術后予抑酸、抗炎治療。

1.2.2 臨床癥狀程度評價采用計量標準 見表1。臨床緩解標準[2]：臨床癥狀完全消失，或者總分不超過3分，或者臨床癥狀評價改善至少2分。患者總分少于4分，但仍要求進一步治療，認為治療失敗。

1.2.3 隨訪觀察 根據上述臨床癥狀程度評價表設立調查表，通過醫院資料（門診和住院）及電話，計算擴張術前和術后1個月的臨床癥狀分數，并且每年隨訪，判斷緩解和復發時間，并詢問患者滿意度及是否改為其他治療方法。

表1 臨床癥狀程度評價表Tab 1 Eckardt symptom score

1.3 統計學分析 使用SPSS17.0統計軟件，定量數據采用計數、均數（x）、標準差（s）、標準誤（sx）、中位數和最大值及最小值；定性數據采用百分比；緩解率采用Kaplan-Meier生存曲線，緩解率的比較采用log-rank檢驗，影響因素采用Cox回歸進行統計分析。

2 結果

2.1 一般結果 隨訪時間為1～120個月，平均39.57（s29.36）個月，隨訪 1～12 個月有 12 例，12～36個月有23例，36～60個月有19例，60個月以上有19例?；颊吖策M行了97次擴張術，每例行擴張1~4次，其中總擴張1次的有55例，2次13例，3次4例，4次1例。每次擴張術行擴張1～4次，每次持續 30 s～5 min，壓力 259～517 mmHg。

2.2 術后并發癥 擴張后黏膜滲血有41例（42.27%），賁門黏膜撕裂4例（4.12%），嚴重胸痛2例（2.06%），無穿孔、嘔血或黑便并發癥，術后有臨床表現但確診為胃食道返流病8例（8.57%）；有4例患者曾經肉毒注射治療，1例復發后行外科手術治療；有4例患者術后間斷或規律口服硝苯地平、質子泵抑制劑和黏膜保護劑，加用藥物前緩解情況為觀察及隨訪范圍；有2例男性患者（63歲和73歲）擴張后3年死于食管癌癥。

2.3 術后治療效果 患者臨床癥狀程度評價有明顯改善，Kaplan-Meier生存曲線顯示：75%的患者緩解月數達12個月（sx3.83），50%的患者緩解月數達62個月（sx19.31），隨訪10年累積緩解率見圖1。

圖1 隨訪10年累積緩解率Fig 1 Cumulative remission rate with pneumatic dilation during 10-year period

圖2 2次擴張后緩解率比較Fig 2 Differential remission rate after the first and second dilation

2.4 擴張次數對緩解率的影響 有18例患者行2次及以上擴張，比較每位患者第1次和第2次擴張，Kaplan-Meier生存曲線顯示：第1次擴張后75%的患者緩解月數達1個月（sx0.68），而第2次擴張后75%的患者緩解月數達12個月（sx8.61），第2次擴張后緩解率好于第1次（log-rank檢驗：χ2=10.16，df=1，P=0.001），2次擴張后緩解率比較見圖2。

2.5 年齡對緩解率的影響 Kaplan-Meier生存曲線顯示：75%的年齡≤40歲患者緩解月數可達6個月（sx3.18），而75%的年齡＞40歲患者緩解月數為23.69個月（sx7.587），年齡＞40歲患者緩解率好于年齡≤40歲患者（log-rank檢驗：χ2=4.354，df=1，P=0.037），兩個年齡組緩解率比較見圖3，Cox回歸分析顯示緩解時間與年齡有關（χ2=62.166，df=49，P=0.098）。

圖3 年齡≤40歲與＞40歲擴張后緩解率比較Fig 3 Differential remission rate of the age(up to 40 years and older than 40 years)

2.6 性別對緩解率的影響 本隨訪觀察結果經Cox回歸分析顯示緩解率與性別無統計學關系（χ2=0.379，df=1，P=0.538）。

3 討論

賁門失弛緩癥是一種少見的食管動力障礙性疾病，其主要特征是食管體部收縮無力和食管下端括約肌在吞咽時完全不能或部分不能正常松弛，食管靜息壓升高，導致食管擴張的一種疾病。其病因和發病機制仍不清楚，可能與感染、遺傳、免疫等因素有關。繼發于食管癌、胃癌、南美錐蟲病及特發性假性腸梗阻等則稱為繼發性賁門失弛緩癥。內鏡下氣囊擴張術治療賁門失弛緩癥的主要機制是應用機械擴張的原理，強行過度擴張，使部分平滑肌松弛或斷裂而失去張力，減輕LES壓力以改善食管重力排空，達到治療目的，目前被廣泛使用，但患者對此治療術后反應不一。影響經內鏡氣囊擴張術療效的因素有LES壓力，年齡，球囊直徑，之前是否進行過肉毒注射，擴張次數及壓力，持續時間，性別，呼吸道癥狀等。

年齡方面，眾多學者認為利于內鏡氣囊擴張術療效因素是年長患者，而不利于療效的因素為小于40歲[3]，本隨訪觀察也顯示年輕患者緩解時間短，更易復發；性別方面，雖然本隨訪觀察結果顯示緩解時間與性別無關，有學者認為不利于療效的因素是男性[4]，特別是年輕男性對直徑30 mm擴張氣囊反應差；球囊直徑方面，本隨訪觀察顯示采用直徑30 mm擴張氣囊，短期及長期緩解率與國內外報道結果相似，但低于直徑40 mm及以上擴張氣囊[5-6]，多數學者認為大直徑氣囊與穿孔等嚴重并發癥有關，本次隨訪顯示未出現穿孔等嚴重并發癥。擴張次數方面，本隨訪也證實多次擴張可延長患者癥狀緩解時間[6]。

擴張術前后LES壓力測定和鋇餐檢查對治療的選擇和療效的評判較為客觀和重要[7-8]，不利于療效的因素是初始LES壓力高 (＞15～30 mmHg)，第1次擴張后LES壓力減少＜50%，但上述患者擴張術前后進行LES壓力測定和鋇餐檢查的數量不多。

與其他治療方法相比，眾多國內資料表明，療效方面，內鏡下氣囊擴張治療在短期和長期總有效率方面均優于內鏡下注射肉毒桿菌毒素治療；外科手術、腹腔鏡下Heller切開術優于內鏡下氣囊擴張。副作用及并發癥發生率方面，內鏡下氣囊擴張治療高于內鏡下注射肉毒桿菌毒素治療，而經腹開放性括約肌切開治療高于內鏡下氣囊擴張治療[9]。有學者認為腹腔鏡下Heller切開術并胃底折疊術最為有效[10]，但內鏡下氣囊擴張術在經濟療效比方面具有優勢[11]。

綜上，根據患者意愿和療效的影響因素，結合我國實際情況，使用內鏡球囊擴張術治療賁門失弛緩癥，仍是比較有效、安全和經濟的一種方法,但對于年輕患者（年齡≤40歲），特別是年輕男患者，最佳的治療選擇有待進一步研究。

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