微創技術在治療單純性肝囊腫中的應用

金紅梅，陳劍秋，安力春

（1.天津醫科大學第二醫院普通外科，天津300211；2.中國人民解放軍總醫院超聲科，北京100039）

單純性肝囊腫是一種生長緩慢而病程長的良性病變,大多數患者沒有癥狀而不需要治療，當出現癥狀或并發癥時應予以治療[1]。傳統的開腹肝囊腫去頂術雖可以取得確切的療效,但存在手術時間長、術中出血多、術后恢復時間及住院時間較長等缺點，已被逐漸摒棄。腹腔鏡去頂術和超聲下介入治療成為目前治療該疾病最常用的兩種微創方法。然而關于這兩種方法孰優孰劣尚存在一定的爭議。筆者回顧性分析天津醫科大學第二醫院普通外科2002年6月~2009年6月行腹腔鏡去頂術和超聲引導下抽液、酒精硬化治療的單純性肝囊腫患者的臨床資料，以探討單純性肝囊腫最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 入選標準及排除標準

1.1.1 入選標準（1）經腹部超聲、CT或病理確診的單純性肝囊腫患者；（2）伴有癥狀或并發癥；（3）行腹腔鏡去頂術或超聲引導下抽液、酒精硬化治療。

1.1.2 排除標準（1）多囊肝；（2）腫瘤性、炎癥性、外傷性囊腫；（3）肝內膽管囊性擴張癥；（4）囊腫與膽道相通。

1.2 臨床資料 經腹部彩超或CT確診的伴有癥狀或并發癥的單純性肝囊腫患者75例（共計83個肝囊腫），其中腹腔鏡組33例患者（37個囊腫），男13例，女20例。年齡23～68歲，平均（40±6.7）歲，囊腫直徑5~15 cm；超聲介入組42例患者（46個囊腫），男14例，女 28例。年齡 17～73歲，平均（45±9.8）歲，囊腫直徑5.8～16 cm。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡去頂術 采用氣管插管全身麻醉，自臍孔穿刺，建立氣腹后置入腹腔鏡，劍突下5 mm置入Trocar為主操作孔，根據術中探查決定第3孔的位置，多為左或右肋緣下，采用3孔法或4孔法。置入腹腔鏡后探查肝囊腫的部位、大小和數目。仔細觀察囊腫的顏色，穿刺囊腫抽液檢查再次證實囊腫沒有與膽道相通者，沿著囊腫與肝正常組織交界處切除盡可能多的囊壁，電凝或酒精、碘伏處理殘余的囊壁，創面仔細止血，殘余囊壁較多時術畢放置引流管或大網膜填塞，切下囊壁送病理檢查。

1.3.2 超聲引導下穿刺抽液、酒精硬化治療 根據囊腫生長部位，患者取仰臥位或左側臥位，選擇穿刺點，確定穿刺途徑，以囊腫離皮膚最近，并穿過一定厚度的肝組織，且避開鄰近臟器和大血管及膽囊最為適宜，常規消毒穿刺部位，以消毒的穿刺探頭，再次確定穿刺點和穿刺途徑，測量進針深度，局部2%利多卡因麻醉，超聲顯像引導下PTC針進入肝囊腫中心，先將囊液抽盡后，注入囊液1/2～1/3量的無水酒精，一次最多不超過100 mL，反復沖洗3次，使酒精與囊腫壁充分接觸，最后注入囊液1/2～1/3量的無水酒精保留5 min后全部抽出，拔針后病人靜臥10～15 min，以免硬化劑漏入腹腔引起劇痛。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0進行統計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

腹腔鏡組與超聲介入組患者的性別、年齡、囊腫位置、直徑均無統計學差異（P>0.05）。83個囊腫治療過程順利，圍手術期死亡率為零。兩組患者術中術后比較情況詳見表1。兩組手術時間、術后恢復活動時間、住院時間、醫療費用比較差異有統計學意義（P<0.05）。所有患者均于術后6個月、12個月獲得隨訪，腹腔鏡組3例復發（2例為肝Ⅷ段囊腫，位置深在，腹腔鏡難以達到，術野暴露不好導致復發；1例為位于肝臟VII段的囊腫，肝囊腫的淺壁距離肝表面厚度超過1 cm，開窗面積過小導致復發），復發率為8.1%；3例發生并發癥（1例為術后膽瘺，2例為少量腹水），發生率為8.1%。超聲介入組4例復發，復發率為8.7%；1例術中發生一過性腹疼，并發癥發生率為2.2%。兩組術后并發癥發生率、復發率比較均無統計學意義（P>0.05）。

表1 兩組患者術中及術后情況（±s）Tab 1 The situation of two groups during and after surgery（±s）

表1 兩組患者術中及術后情況（±s）Tab 1 The situation of two groups during and after surgery（±s）

治療方法腹腔鏡組超聲介入組P手術時間（min）50±6.823±5.7<0.05 n 3746下床活動時間（h）18±1.50.3±0.12<0.05住院時間（d）4.3±1.50<0.05費用（元）10302±49.51034±32.4<0.05

3 討論

3.1 單純性肝囊腫的病因及治療指征 單純性肝囊腫是一種先天性疾病。病因目前尚未完全清楚，多數學者認為在胚胎發育時局部膽管或淋巴管因為炎癥上皮增生阻塞，導致管腔內容物潴留，逐漸形成囊腫。絕大多數單純性肝囊腫沒有癥狀，只有15%~16%的患者因為囊腫體積增大或壓迫周圍組織引起不同癥狀，通常包括腹脹或壓迫感、飽滿感、輕度呼吸困難、發熱、黃疸等；患者亦可出現囊腫破裂、囊內出血[2]、感染等并發癥[3]，當患者出現癥狀或并發癥時應予以治療。

3.2 單純性肝囊腫的治療方法及優缺點 單純性肝囊腫的治療方法包括：開腹肝囊腫去頂術或完整囊腫切除術、肝臟的葉或段切除術、腹腔鏡去頂術、超聲引導下囊腫穿刺抽液硬化劑注射治療。費里扎多等[4-6]進行了腹腔鏡與開腹肝囊腫去頂術的對比研究，認為腹腔鏡去頂術完全可以取代開腹手術，故而開腹手術已被逐漸摒棄。Donati等[7]認為腹腔鏡肝囊腫去頂術是先天性肝囊腫的最有效的治療方法。腹腔鏡去頂術在腹腔鏡的直視下進行，可以全面觀察肝臟的表面及其周圍的情況，去除了部分囊壁后可清楚地看見囊腔內部情況，以便對囊腫壁進行充分的處理，及時發現囊腫內的膽汁漏出或出血，防止術后膽瘺或出血的發生。但對于囊腫位置深在，尤其是位于Ⅷ段、Ⅳb段者，腹腔鏡難以達到，盲目使用腹腔鏡對其進行切開、電灼等操作，可能導致膽管、血管損傷，產生嚴重的后果；對于距離肝表面厚度超過1 cm的囊腫，一方面可能存在術中囊腫尋找困難，另一方面，開窗過小易導致術后囊腫復發，但如果一味的追求開窗面積，則有術中術后出血的可能。腹腔鏡肝囊腫去頂術在全麻下進行，需要氣管插管，并建立氣腹，對患者循環、呼吸系統等的全身情況要求高，術中會有不等量的出血。Erdogan等[8]認為超聲引導下穿刺抽液、酒精凝固治療是先天性肝囊腫的首選治療方法。酒精硬化治療在局麻下進行，具有操作簡便、創傷小、耐受性好、可重復等特點，對患者全身要求低，不能耐受全麻者同樣適用，術中幾乎不出血，手術時間、下床活動時間、住院時間明顯短于腹腔鏡法，且費用低，可以減輕患者經濟負擔，基層醫院也能開展。但對于肝臟表面的囊腫，需經過一定厚度的正常肝組織，一方面防止膽瘺的發生，另一方面，可防止術中酒精漏入腹腔，造成疼痛。研究表明酒精硬化治療的療效與囊腫的大小有關，囊腫直徑越小，療效越好[9],因此錢林學等[10]建議肝囊腫>5 cm或有明顯的因囊腫引起的壓迫癥狀者即可治療。較大囊腫可行置管引流術，充分引流囊液后再多次注入無水酒精進行硬化，以提高酒精在囊內的濃度并提高療效。

3.3 單純性肝囊腫并發癥及復發率比較 關于并發癥發生率，文獻報道腹腔鏡法為0~25%[11]，而超聲介入法極少見，本文的結果亦如此，但二者并無統計學意義。腹腔鏡法的并發癥主要包括傷口感染、膽瘺、出血、膈下血腫等；而超聲介入治療主要為一過性疼痛、臉紅、發熱等，在筆者治療過程中酒精硬化治療并發癥只有1例，而且很輕，未予特殊處理。兩種治療方法的復發率無統計學差異。超聲介入治療復發主要與酒精未與囊壁充分接觸或患者不能很好配合有關。所以在操作過程中，避免將空氣注入囊腫內，因為空氣可使酒精不能與囊壁充分接觸，影響治療效果。為了使患者更好地配合治療，可在術前酌情予囊內注射適量的利多卡因，減輕患者疼痛。對于復發的肝囊腫，筆者采取重復治療的辦法亦取得了良好的療效。

腹腔鏡去頂術和超聲介入法是單純性肝囊腫合理的微創治療方法，在嚴格把握適應證的前提下，二者療效相當，但因超聲介入法適用范圍廣，操作簡便，費用低，適合我國國情，值得在臨床進一步推廣。但也應該看到該法存在的缺點：一方面在技術上，對于巨大囊腫一次治愈率低，有一定的復發率，需要重復治療，對于表面的肝囊腫存在一定的風險；另一方面，治療成功與否和操作者的經驗有關，操作不當有一定的風險。

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