胸外科老年患者術后譫妄的臨床分析

何 準，張 鵬

（天津醫科大學總醫院心胸外科，天津300052）

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是術后常見的一種急性精神錯亂狀態，往往急性起病，病程呈波動性。臨床基本特征為意識、注意力、認知和知覺障礙，是老年病人術后常見的并發癥之一，其發生率在10%~50%。研究表明，譫妄病人住院時間長，住院費用高，死亡率高[1]。在各種外科手術中，國外各研究機構報道的POD發病率不一：Morimoto等[2]報道腹部手術POD發生率為25%，Oh等[3]報道224例神經外科手術70歲以上的老年患者POD發生率為21.4%，Leung等[4]對在190例病人的研究中，POD發生率為15.3%，Lepouse等[5]報道胸外科術后POD的發生率為16.8%，Bickel等[6]報道在200例60歲以上的老年病人髖部手術，POD的發生率為20.5%。而關于胸外科老年患者POD的研究，國內尚罕見報道，故筆者收集了近期我科收治的60歲以上開胸手術病人的臨床資料，比較胸外科不同疾病組POD發生率的差異并對相關危險因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月~2010年6月期間，以我院心胸外科收治的60歲以上非心臟擇期手術、既往無精神病史及家族史的388例患者為研究對象。肺部疾病組共128例，其中肺癌96例、肺大皰18例、肺囊腫7例、支氣管擴張4例、肺膿腫3例；食管疾病組共174例，其中食管癌88例、賁門胃底癌72例、食管平滑肌瘤10例、賁門失遲緩癥4例；縱隔疾病組共86例，其中胸腺瘤65例、胸腺癌21例（以上患者均經病理證實）。手術均采取經口氣管插管后靜吸復合全麻。

1.2 診斷標準及研究方法 采用ICU精神錯亂評估法(CAM-ICU)及ICU譫妄篩選檢查表[7-8]對全部388例患者于術后1~7 d進行評估，并記錄譫妄表現及持續時間。如術后7 d內患者神經心理表現均正常，則結束隨訪，而符合診斷標準的患者一直隨訪至恢復正常或直至出院。對各個疾病組中POD的發生率進行比較，并對食管疾病組中POD患者及非POD患者進行相關危險因素分析，得出統計學結論。

1.3 統計學分析 應用SPSS16.0統計學軟件。計數資料比較采用Fisher確切概率法；危險因素分析采用多因素Logistic逐步回歸分析模型，P＜0.05有統計學差異。各項信息的賦值說明見表1。

表1 相關危險因素及賦值說明Tab 1 Risk factors of POD and assignment description

2 結果

全部388例患者中，達到CAM-ICU診斷標準的術后譫妄患者共計57例，總體發病率為14.7%。在發生譫妄的57例患者中，有45例（78.9%）為一過性譫妄（持續時間<24 h），在12例（21.1%）持續性譫妄患者中，譫妄多持續1~2 d，時間最長者為7 d。臨床以躁動為主型36例（63.2%），表現為煩躁不安、多動、幻視、幻聽及恐懼感，其中有6例患者自行拔除尿管、引流管或靜脈留置針；以抑郁為主型21例（36.8%），表現為嗜睡、睡眠-覺醒周期紊亂、言語紊亂或不連貫及意向性活動減少。

57例譫妄患者中，肺部疾病組發生9例（7.0%），食管疾病組發生46例（26.4%），縱隔疾病組2例（2.3%）。食管疾病組的POD發生率最高，明顯高于其他兩組，且有統計學意義（P＜0.05）。肺部疾病組的POD發生率略高于縱隔疾病組，但無統計學意義（P＞0.05）。各疾病組POD發生率的比較見表2。

表2 不同疾病組POD發生概率間的比較Tab 2 Comparison in the incidence rate of different disease groups

由于食管疾病組POD的發生率明顯高于其他兩組，且有統計學意義，故本研究對食管疾病組的各相關危險因素進行統計學分析。Logistic逐步回歸分析結果顯示術前合并糖尿病、既往腦血管病史、手術時間≥5 h、術后中心靜脈置管、術后鼻胃管留置時間≥10 d、術后鼻十二指腸管留置時間≥14 d以及術后SICU住院時間≥7 d均為術后譫妄的危險因素。分析結果見表3。

表3 POD危險因素分析結果Tab 3 Analytic result of the risk factors of POD

3 討論

譫妄是以意識混亂為主要臨床表現，常伴有認知障礙和行為紊亂的短暫性器質性腦綜合征。它是由腦細胞急性代謝紊亂造成的一種廣泛的非特異性的大腦功能改變。由于老年人的腦血流量減少，腦代謝降低，神經細胞死亡增多，中樞神經遞質減少，導致廣泛性腦功能低下。在此基礎上，受自身軀體疾病或外界因素的刺激，老年人術后更容易發生譫妄。

在各種外科手術中，胸外科手術的手術時間較長，手術創傷較大，術后疼痛較重，且術后易出現肺感染、低氧血癥，故胸外科病人POD的發生率較高。而在胸外科病人中又以食管疾病患者的POD發生率為最高，顯著高于肺部疾病和縱隔疾病患者。究其原因，筆者發現食管疾病組POD發生率高可能與食管疾病患者存在以下問題有關：（1）術前營養狀況差，體質弱。（2）術后極易出現水電解質紊亂。（3）術后體內留置管道較多，且留置時間較長。（4）術后SICU住院時間長。

筆者認為術前、術中及術后存在的以下因素是導致食管疾病患者術后發生譫妄的獨立危險因素：（1）術前合并糖尿病。糖尿病容易并發心腦血管病變使血管調節功能受損，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，且血糖濃度異常會影響腦組織能量代謝，故在手術、創傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害。本研究中174例食管疾病患者有44例合并糖尿病，其中17例患者發生POD（17/44,38.6%），而在130例非糖尿病患者中有27例發生POD（27/130，22.3%），前者POD的發生率明顯高于后者，提示術前合并糖尿病易導致術后譫妄的發生，這與國外相關報道是一致的[9]。（2）既往腦血管病史。腦血管疾病的患者，無論是腦出血史還是腦梗死史，都對缺血、缺氧的耐受性差，因此更容易發生膽堿能系統等腦內遞質系統的功能障礙。這與Monsch等[10]的報道是一致的。本研究顯示在17例既往腦血管病史的患者中有9例出現POD，發生率為52.9%，而在157例無腦血管病史的患者中僅有8例出現POD，發生率為23.6%。說明既往腦血管病史是導致發生POD的另一危險因素。（3）手術時間長。本研究中共有73例患者手術時間超過5 h，其中34例出現POD，發生率為46.6%，而在手術時間小于5 h的101例患者中僅有12例出現POD，發生率為11.9%。長時間手術一方面意味著需要更多的麻醉藥物，另一方面也意味著手術的創傷更大，產生的應激更強，體內腎上腺皮質激素、兒茶酚胺和其他激素分泌增加，蛋白質合成率降低，因此導致腦功能紊亂的危險更高。這與Klugkist等[11]的報道是一致的。（4）術后體內留置管道多、留置時間長。本研究顯示術后中心靜脈置管、術后胃管留置時間超過10 d、十二指腸管留置超過14 d均為發生POD的獨立危險因素。食管疾病患者術后體內留置的管道較多，這些管道對患者是一種心理和生理上的刺激，并使患者不能更換體位，長時間如此可導致病人出現精神癥狀。（5）術后SICU住院時間長。本研究還顯示術后入住SICU超過7 d也是譫妄的一個危險因素。73例SICU內住院時間超過7 d的患者，有37例出現POD。SICU陌生的環境、氣管插管、機械通氣均增加了譫妄的危險，術前缺乏對病人的宣教，術后醫護人員與病人交流不夠，使病人對ICU環境產生恐懼，但患者本身病情危重、基礎合并癥多也是重要原因。

綜上所述，術后譫妄是胸外科老年患者，特別是食管疾病患者術后常見的并發癥，而合并糖尿病、既往腦血管病史、手術時間長、術后管道留置時間長、SICU住院時間長者更易發生。改進手術方式或操作技術，盡量縮短手術時間，在病情允許的情況下盡早拔除體內留置管道，縮短SICU住院時間，術前加強對病人有關在ICU治療過程的宣教，在ICU多與病人交流，消除病人的恐懼感，配合相關藥物對癥治療，可能對預防術后譫妄的發生有一定作用。

［1］Holmes J,House A.Psychiatric illness predicts poor outcome after surgery for hip fracture:a prospective cohort study[J].Psychol Med,2000,30(4):921

［2］Morimoto Y,Yoshimura M,Utada K,et al.Prediction of postoperative delirium after abdominal surgery in the elderly[J].J Anesth,2009,23(4)：51

［3］Oh YS,Kim DW,Chun HJ,et al.Incidence and risk factors of acute postoperative delirium in geriatric neurosurgical patients[J].J Korean Neurosurg Soc,2008,43(3):143

［4］Leung JM,Sands LP,Wang Y,et al.Apolipoprotein E e4 allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing noncardiacsurgery[J].Anesthesiology,2007,107(3):406

［5］Lepouse C,Lautner CA,Liu L,et al.Emergence delirium in adults inthepost-anaesthesiacareunit[J].BrJAnaesth,2006,96(6):747

［6］Bickel H,Gradinger R,Kochs E,et al.Incidence and risk factors of delirium after hip surgery［J］.Psychiatr Prax,2004,31(7):360

［7］Ely EW,Margolin R,Francis J,et al.Evaluation of delirium in critically ill patients validation of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU)[J].Critical Care Medicine,2001,29(9):1370

［8］Ely EW,Inouye SK,Bernard GR,et al.Delirium in mechanically ventilated patients:validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU)[J].J AMA,2001,286(21):2703

［9］Aldemir M,Ozen S,Kara IH,et al,Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit[J].Critical Care,2001,5(5):265

［10］Monsch AU,Steiner LA.Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery-a randomized controlled trial[J].Crit Care Med,2009,37(5):1762

［11］Klugkist M,Sedemund-Adib B,Schmidtke C,et al.Confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU):diagnosis of postoperative delirium in cardiac surgery[J].Anaesthesist,2008,57(5):464