70歲以上恥骨后根治性前列腺切除術臨床分析

羅 飛，謝曉強，劉冉錄，徐 勇

（天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

前列腺癌（PCa）的發病率占歐美國家男性惡性腫瘤的第一位，死亡率僅次于肺癌，占第二位，90%以上的前列腺癌患者確診時年齡超過60歲[1]，有文獻報道其平均發病年齡為72歲[2]。我國前列腺癌發病率雖遠低于西方國家，但隨著人口老齡化及生活條件的改善，我國前列腺癌總體發病率也有增高的趨勢[3]。由于前列腺癌的發病率隨著年齡的增長而增加，所以，我國70歲以上老年男性前列腺癌的發病率必然也會增加。本文通過對24例70歲以上（含70歲）前列腺癌并行恥骨后前列腺癌根治術的患者進行圍手術期各項檢查指標的比較以及跟蹤隨訪評估高齡前列腺癌患者行恥骨后根治性前列腺切除術的可行性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2005年以來共收治前列腺癌患者470余例，行恥骨后前列腺癌根治術的200余例，其中70歲以上的患者24例。24例患者年齡為70～76歲，平均年齡72.6歲。就診原因除1例為前列腺增生經尿道前列腺電切術（TUR-P）術后發現外，其余均以排尿困難（14例）以及體檢發現前列腺特異性抗原（PSA）增高（9例）就診，入院時PSA水平為7.53～82.32 ng/mL。患者入院后行直腸指檢（DRE）以及影像學檢查，并行前列腺穿刺確診（表1）。24例患者中具有基礎疾病的13例（13/24），分別為2型糖尿病、高血壓、冠心病、二尖瓣關閉不全、十二指腸潰瘍等，患有兩種或兩種以上疾病者3例（3/24），平素患者均自行服藥治療。根據TNM分期[4]聯合患者所做的檢查對患者病情作出判斷（表2），本組的12例T3期患者均給予3個月新輔助治療后實施手術。

表1 24例前列腺癌患者直腸指檢以及影像學檢查結果Tab 1 The DRE and the imaging studies of 24 patients with PCa

表2 術前對前列腺癌患者TNM分期及分級的評估Tab 2 The assessment of the TNM staging and grading

1.2 手術及圍手術期并發癥 患者均在全麻手術下行恥骨后前列腺癌根治術，手術順利，平均手術時間3.5 h。平均出血量400 mL，需輸血者11例，輸血量400～1000 mL。出現圍手術期并發癥10例，3例術后血壓升高，給予對癥治療后血壓降至平時水平。2例術后出現切口感染，1例給予抗感染治療后愈合，另1例二次手術縫合配合抗感染治療后愈合。1例出現泌尿系感染，1例出現急性冠脈綜合征，1例出現偶發室性早搏，分別給予對癥治療后病情恢復平穩。

1.3 統計學處理 使用SPSS 12.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用±s表示。采用配對t檢驗方法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后一般情況 在隨訪完全的21例患者中，隨訪時間4～43個月，患者3周后拔出尿管，參照文獻的控尿標準[5]，19例患者出現不同程度尿失禁，16例患者于6個月后基本恢復，2例1年后仍使用尿墊，1例尚未到6個月，目前仍有輕度尿失禁。1例患者出現吻合口狹窄，給予尿道內冷刀切開術后恢復。術后患者TNM分期及Gleasn分級見表3。對19例患者術后即刻行輔助內分泌治療（康士德或氟他胺+諾雷德或達菲林或抑那通），3個月后查PSA≤0.2 ng/mL停藥。以排尿困難為首發癥狀就診的14例患者術后6個月（除1例目前尚未到6個月外）有12例患者恢復尿控。

表3 術后前列腺癌TNM分期及分級Tab 3 The TNM staging and grading after the operation

2.2 術前術后PSA水平變化 隨訪完全的21例患者入院時PSA水平位于7.53～82.32 ng/mL之間，均不同程度高于正常（4 ng/mL），該21例患者術前最后一次 PSA 為（29.78±20.94）ng/mL，出院 3個月后檢測PSA為（0.06±0.08）ng/mL，對手術前后PSA值進行t檢驗，結果P≤0.05，有統計學意義。目前19例生存（19/21），3例生化復發（3/21），仍進行間斷內分泌治療。1例死于腦出血，1例死于前列腺癌骨轉移。

3 討論

前列腺癌根治術是器官局限的、生存期至少10年、分化良好、全身情況較好患者的首選治療方法，已成為局限性前列腺癌的首選治療方法[6]。對于70歲以上的局限性前列腺癌患者來說，圍手術時期的高風險以及手術本身所帶來的并發癥使很多患者放棄了該治療方法而選擇姑息治療，同時前列腺癌的細胞生物學行為極不確定，其臨床發展的自然病程難以預測[7]。但德國海德爾堡大學Pfitzenmaier等[8]比較了兩組不同年齡(≥70歲和<70歲)前列腺癌根治術后的生存率和預后情況，指出高年齡前列腺癌患者行前列腺癌根治術后預期生存時間并不比低年齡組患者差。本組病例均選擇無嚴重基礎疾病或器質性疾病的老年患者行前列腺癌根治術。對于T3期前列腺癌是否行前列腺癌根治術尚有爭議，有學者認為對T3期給予新輔助治療后行根治術，可降低腫瘤分期，降低切緣陽性率[9]；對于術后病理為T3或≤T2但伴有高危因素的（Gleason評分大于7或切緣陽性或病理淋巴結陽性）的患者需要進行輔助內分泌藥物治療[10]。若患者出現生化復發同樣需進行內分泌藥物治療，如PSA≤0.2 ng/mL并持續3～6個月，可以停藥，如PSA＞4 ng/mL則應開始新一輪治療[11]。

本組資料結果顯示影響手術效果的因素包括：（1）腫瘤的分級和分期：前列腺癌根治術后的生存率與腫瘤的病理分級和分期密切相關[12]，在一定程度上，二者呈負相關，因此治療上首先要考慮患者的腫瘤病理分級和分期。（2）由于老齡患者體質弱，需特別注意術中出血。孫潁浩等[13]在解剖前列腺尖部時采取控制性降壓及結扎雙側髂內動脈的措施，取得滿意效果。患者術中的體位也是影響出血的因素之一，Barré等[14]報道187例恥骨后前列腺癌根治術患者通過術中取Trendelenburg位，使髖部伸展，結果術中平均出血量明顯較平臥位減少。隨著手術技術的進步，出血對于高齡前列腺癌患者的威脅也逐步降低。（3）圍手術期并發癥包括直腸、輸尿管口損傷，術后淋巴瘺、下肢深靜脈血栓及嚴重的肺栓塞、心肌梗死等。因此，術后應盡早鼓勵患者活動，止血藥物用量宜少，以減少心血管并發癥[15]。國內文獻報道術后短期并發癥的發生率約為9%，本組資料顯示圍手術期并發癥的發生率為41.7%（10/24），可能是由于患者年齡偏大，且部分患者伴有基礎疾病，并且手術對機體可造成一定的損傷，故導致圍手術期并發癥增多。但如果仔細觀察患者病情，減少可能導致并發癥的因素并及時作出相應治療，圍手術期并發癥仍可以得到防治。（4）術后尿失禁。手術引起的尿失禁主要是因為括約肌受損，患者年齡、種族和伴發的其他疾病等對術后尿失禁發生率均未見影響[16]。由于外科技術的提高，在經驗豐富的醫療單位，前列腺癌根治術后尿失禁的發生率已完全達到能夠被醫生和患者接受的程度，一般<5%。拔除尿管時多數患者有不同程度的尿失禁，在積極的提肛鍛煉及生物反饋治療下，多數患者的控尿能力會在3個月內恢復。本組隨訪的21例患者19例出現術后尿失禁，16例患者在6個月內恢復控尿能力。（5）術后尿道狹窄、排尿困難多為膀胱頸狹窄。膀胱頸黏膜和尿道黏膜對端吻合不佳、膀胱頸整形時頸口太小、尿路感染及吻合口處炎癥等均可引起膀胱頸狹窄。對于膀胱頸狹窄嚴重、擴張治療失敗者可以行冷刀膀胱頸部狹窄切開。本組有1例出現術后拔出尿管后排尿困難，再入院后給予患者腔內冷刀切開狹窄環，患者術后恢復良好。

綜上所述，對于70以上的老年男性，在無嚴重基礎疾病的情況下，前列腺癌根治術是可行的。

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