解剖鋼板治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的療效分析

申 琳 ，辛景義 ，闞世廉

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津市天津醫院創傷骨科，天津300211）

跟骨骨折是足部常見骨折，約占足部骨折的60%。其中75%為關節內骨折，致傷原因多數為高處墜落傷，容易合并脊柱和髖部骨折。由于其致殘率高，目前在骨折的治療、手術技術及術后處理方面尚存在一定的爭議。但隨著骨折診斷和治療方法的不斷提高，切開復位鋼板固定技術正在被越來越多的醫生采用。2006年1月~2009年6月，天津醫院采用切開復位解剖鋼板內固定治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關節內骨折28例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例32足，男26例30足，女2例2足；年齡20～55歲，平均41歲。致傷原因：高處墜落傷24例28足，車禍傷4例4足。合并腰椎骨折6例，股骨頸骨折2例。骨折根據Sanders分型[1]，III型 21足，IV 型 11足。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后先予以抬高患肢、冰敷及消腫治療。完善檢查，處理合并癥。術前所有患者均行跟骨側位、軸位X線片及CT掃描。本組患者受傷至手術時間3～10 d，3例因水皰形成推遲至傷后3周。

1.2.2 手術方法 手術采用硬膜外麻醉或全麻，患者單足取側俯臥位，患側在上；雙足取俯臥位。患肢上氣囊止血帶，采用跟骨外側L型切口，縱行部分位于跟腱和腓骨長短肌之間，橫行部分在足背皮膚和足底皮膚交界處，全層切開直到跟骨外側壁，銳性剝離，注意保護腓腸皮神經和腓骨長短肌腱。于距骨、外踝和骰骨分別打入3枚克氏針，使術區充分顯露。掀起跟骨外側壁骨塊，直視下撬撥、整復塌陷的距下關節面及移位的跟骰關節面，恢復正常的Bohler角和Gissane角，并臨時固定。用拇指向內側擠壓外膨的跟骨外側壁以很好地恢復跟骨的寬度并糾正內翻畸形，進一步恢復Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、長度。骨缺損處可選用同種異體骨或自體骨植骨。將解剖鋼板適度塑型后固定于外側，擰入螺釘。注意載距突、后關節面下方、跟骨結節及跟骨前突背側半部分的骨質相對較為致密，是置入螺釘進行骨折固定的理想部位。

術中攝X線片觀察Bohler角和Gissane角的恢復情況和跟骨的高度、寬度以及內固定的位置、螺釘的長度，以便調整。術后常規放置引流24～48 h，彈力繃帶適度加壓包扎。

1.2.3 術后治療 術后不使用外固定，患肢抬高，常規應用抗生素和脫水藥，術后24 h開始足趾被動活動，48 h足趾和踝關節的主動活動，術后2～3周傷口拆線；定期攝片復查；術后8～12周根據骨折愈合情況逐步負重。

1.2.4 結果評價 采用美國足踝外科學會（AOFAS）足部評分標準[2]。

2 結果

2.1 一般情況 本組28例32足，全部隨訪10～24個月，平均14個月。骨折愈合時間10～15周，平均12.6周，無延遲愈合及不愈合。AOFAS評分見表1，優良率為81.3%。Bohler角由術前的5.7°±12.3°恢復為術后的 31.9°±10.7°（P<0.05)；Gissane 角由術前的110.5°±14.5°恢復為術后的 131.5°±11.9°（P<0.05）。

表1 術后AOFAS評分（n）

2.2 并發癥 主要是切口感染和創傷性關節炎，所有病例中3足術后出現切口感染，其中2足為淺部感染，經過局部換藥后愈合；另一足為深部感染，經3個月換藥待骨折愈合鋼板取出后切口方愈合。距下關節創傷性關節炎5足，給予止痛、制動、封閉等治療，4足癥狀緩解不影響生活，1足行走持續疼痛行距下關節融合術后癥狀好轉。

3 討論

3.1 治療方法的選擇 跟骨骨折一直是骨科領域治療的難題，治療方法的選擇在很大程度上影響骨折的預后。尤其是SandersⅢ、Ⅳ型骨折多為高能量損傷，關節面嚴重塌陷，如處理不當可因關節面不平Bohler角減小而產生各種后遺癥，如距下關節創傷性關節炎，踝關節僵硬，足跟疼痛等。過去采用手法復位、閉合撬撥復位不易達到解剖復位，且不能維持復位效果，易出現足跟增寬、跟骨高度丟失、關節面錯位等情況，Kitaoka等[3]發現保守治療27例中，17例效果一般或差。Grosby等[4]也認為保守治療效果較差，且增加后關節面的粉碎程度，并出現難以接受的不良結果。隨著內固定材料的改進和手術技術的提高，切開復位內固定治療跟骨骨折得到了越來越多學者的支持且取得了不錯的療效[5-7]。跟骨骨折的復位固定應盡量滿足以下要求：（1）準確復位，對涉及關節面的骨折應解剖復位；（2）恢復跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數；（3）恢復距下關節面的平整和3個關節面之間的正常解剖關系；（4）恢復Bohler角、Gissane角和后足的負重力線，他們常被用作判定跟骨骨折嚴重程度和評估跟骨骨折治療效果的重要指標。因此，應掌握以下手術技巧?；謴虰ohler角的關鍵是將上移短縮的跟骨粗隆骨折塊復位和下沉的后關節面復位。術中，可以從跟骨結節處橫行穿入1枚克氏針向后下方牽引消除后側骨塊內翻及斷端嵌插，再從跟骨結節上方向前下方穿入克氏針撬撥復位。對于距下關節面的恢復則應在直視下，以距骨關節面為模板，用骨膜剝離器向上推頂塌陷的跟骨關節面，克氏針臨時固定。術中必要時用Broden位C型臂X線機觀察關節面的復位情況。對于術中粉碎嚴重，復位后存在明顯缺損，甚至僅存關節面和跟骨側壁者，用鋼板固定難以有效維持復位，容易發生跟骨高度的丟失，建議植骨。植骨的種類可以選擇自體髂骨或同種異體骨，在植骨前，將其修剪成小顆粒狀效果最好。本組共20足植骨，臨床未發生復位丟失和排異反應，取得良好效果。對于有些粉碎嚴重的SandersⅣ型跟骨骨折，有學者主張一期行距下關節融合術，但研究發現融合距下關節可明顯減少后足活動范圍，造成周圍關節的生物力學變化。目前，多數學者認為該方法只適用于部分嚴重的SandersⅣ型跟骨骨折。為了最大程度保留足踝部的功能，在融合時應注意恢復跟骨的長度、寬度和高度。另外，為使患者保留一個具有功能的距下關節，對這些病例可在初期先實施標準的骨折復位內固定術，如后期出現疼痛性距下關節炎后再行二期融合術[8]。

3.2 合理把握手術時機 對于跟骨骨折手術時機選擇目前還存在爭議，Clare[9]認為移位的跟骨關節內骨折應急診手術治療，可以提高長期治療效果，如降低平足及疼痛的發生率，提高患者的功能。Grala等[10]認為一直要等到傷后8～15 d，甚至3周更安全。由于跟骨的解剖特點，加上受傷原因多為高能量損傷，骨折后患足腫脹及淤血常較嚴重。尤其對于粉碎性骨折，由于出血多、損傷重，表現為局部軟組織張力高，腫脹更為突出，疼痛更為明顯，早期手術不一定能對骨折復位軟組織狀況及全身條件做出正確的判斷；且手術易造成出血多、傷口閉合困難而使皮緣壞死。但傷后時間過長，骨折部位吸收，軟組織黏連也會對骨折的復位固定帶來困難。本組病例除3例皮膚出現水皰延遲至傷后3周手術，其余均在傷后3～10 d內進行，3足術后發生切口感染，是由傷后3 d實施手術造成的，當時患足腫脹明顯，此后，所有病例都延至傷后5～10 d，皮膚皺褶試驗陽性時手術，未再發生感染的情況。因此，傷后5～10 d是手術治療的安全時期，同時也要結合局部軟組織情況。

3.3 術后并發癥及影響因素分析 跟骨骨折大多為高能量損傷，外力壓迫足后跟及周圍皮瓣，直接或間接導致足后跟及周圍皮瓣的血供部分或完全中斷；此外，手術時需剝離骨折端周圍軟組織，會再次損傷足后跟及周圍皮瓣的血供，最終導致皮膚及跟骨血運的中斷，因此，術后容易出現切口感染或皮膚壞死。Michael等[12]報告73例病人中3例出現傷口感染；Makki等[13]報告47例病人中5例出現淺部傷口感染。通過總結本組病例，認為采用以下方法可以降低切口感染或皮膚壞死的發生率：（1）嚴格掌握手術時機。傷后5～10 d是相對安全期。（2）外側“L”切口的縱臂位于跟腱和腓骨長短肌之間，水平臂位于足背和足底皮膚之間，這樣切口位于2個血管的交接處，確保了切口的兩邊都能得到最大的血液供應，切口拐角盡量圓鈍；全層切開皮瓣，骨膜下剝離，術中不用電刀，采用克氏針做“不接觸”牽拉，防止皮瓣牽拉傷；縫合時盡可能用可吸收細線覆蓋皮下組織，皮膚無張力垂直褥式縫合。（3）盡可能縮短手術時間和止血帶的使用時間，手術時間不要超過2 h，止血帶使用時間盡量少于1.5 h。（4）術后常規放置引流可以減輕積血對皮瓣的壓力，但要注意引流應避免放置在“L”形切口轉彎處，以防止血腫形成。此外，患者的年齡、是否合并糖尿病、墜落的高度、骨折類型等也對術后的感染率有一定的影響，這些需要我們進一步總結。距下關節創傷性關節炎是跟骨骨折術后另一主要并發癥。由于跟骨形狀不規則，與距骨有3個關節面相對應，任何一個關節面復位不良，尤其是后關節面復位不良，都容易出現創傷性關節炎后期疼痛。有學者通過實驗證實[14]，跟骨后外側骨塊向跖側移位≥2 mm時，距下后關節面的受壓面積顯著下降，單位面積內載荷顯著增加，出現應力集中，關節軟骨長時間受較高應力作用，必然導致關節軟骨退變，最終發生創傷性關節炎。這就要求我們在手術中充分暴露距下關節面各部分，力求準確復位。最近，隨著影像學技術的發展，有國內外學者[15-16]提出通過計算機三維仿真技術輔助治療復雜跟骨骨折，并取得了不錯療效。跟骨解剖結構復雜，治療時很難通過平面圖像獲得跟骨骨折的整體精確三維圖像，在術前利用CT掃描、計算機三維重建和三維設計模擬技術，制作跟骨模型、制定手術方案，術前模擬手術過程、預彎鋼板、預制螺釘方向模板、術中精確恢復Bohler角和距下關節、做到個體化和差異化治療，最大限度地減少并發癥的出現。

雖然對于嚴重的跟骨關節內骨折在治療方面還存在一定的爭議，但筆者通過實踐證明，切開復位內固定符合治療原則，能夠恢復跟骨的正常形態及關節面的平整，取得滿意的療效。但本組病例隨訪時間較短，對于遠期治療效果有待進一步觀察。

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