七氟烷與丙泊酚兩種麻醉于門診乳房腫塊切除手術的比較

陳 麗，高魯渤，何 欣

（天津醫科大學腫瘤醫院麻醉科，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津300060）

門診日間乳房腫塊切除術，以往采用單純局麻，但有時因鎮痛不全，使患者承受肉體、精神的痛苦甚至無法配合手術。吸入麻醉藥七氟烷對呼吸道無刺激性，對呼吸循環抑制輕、誘導快，蘇醒迅速且完全，符合短小手術快速蘇醒，無藥物蓄積，及早出院等要求[1-2]。本研究通過七氟烷吸入麻醉與丙泊酚靜脈麻醉兩種方法的比較，探討七氟烷用于門診乳房短小手術的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擬行乳房腫塊切除的門診手術患者60例，年齡18～50歲的女性，體重45～72 kg，近期無呼吸系統感染，既往無嚴重心肺、內分泌及精神、神經系統疾患，無長期服用鎮靜催眠、抗精神病和抗癲癇藥物史或酒精依賴史。隨機分為兩組：Ⅰ組為丙泊酚組，Ⅱ組為七氟烷組，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者的術前準備及麻醉前訪視均在門診完成。進入門診手術室后開放上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格液，常規連續監測心電圖（ECG）、無創動脈血壓（NIBP）、指脈搏血氧飽和度（SpO2）。兩組均靜脈注射芬太尼 2 μg/kg。Ⅰ組用6 L/min的氧氣面罩吸入，靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，1 min內注完。待患者意識消失后切皮開始手術，氧流量調至2 L/min，自丙泊酚首次誘導后用微量泵以4～6 mg/（kg·h）的速度靜脈泵入；Ⅱ組用6 L/min的100%氧氣、8%濃度的七氟烷，給呼吸環路進行預充約2 min，用緊閉面罩，囑患者用力深呼吸。待患者意識消失后開始手術，術中七氟烷濃度降至2%～3%，氧流量2 L/min，維持此濃度至手術完成。術畢關閉七氟烷揮發罐，氧流量調至4～6 L/min，用純氧洗出體內殘留的七氟烷。兩組術中均保持自主呼吸，若有呼吸抑制，予以輔助呼吸。

1.3 觀察指標 兩組術前、術中均監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、指脈搏血氧飽和度（SpO2），記錄意識消失時間（即睫毛反射消失時間，從靜脈注射丙泊酚或吸入七氟烷開始計時）、術后意識恢復時間，觀察有無靜脈注射疼痛、呼吸暫停、體動、惡心嘔吐等不良反應，術畢詢問有無術中知曉。

1.4 統計學處理 所有觀察數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示。組間比較采用配對t檢驗，血流動力學的變化采用單因素重復測量數據方差分析，計數資料采用χ2檢驗分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況 60例患者均能安全、有效完成麻醉和手術。兩組患者的年齡、體重、手術時間長短的差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料（±s）Tab 1 General data of patients in two groups（±s）

表1 兩組患者的一般資料（±s）Tab 1 General data of patients in two groups（±s）

兩組相比P>0.05

組別n年齡（歲） 體重（kg） 手術時間(min)Ⅰ組3038.2±6.862.5±8.734.2±7.7Ⅱ組3038.9±7.461.6±8.333.6±6.9

2.2 兩組患者血流動力學指標的比較 經面罩吸氧后SpO2均在正常范圍內，與麻醉誘導前的基礎值比較，兩組在睫毛反射消失、切皮時、手術開始10 min及手術結束時的MAP明顯下降，HR明顯減慢（P<0.05）；兩組患者之間MAP、HR的基礎值無顯著性差異，而在睫毛反射消失、切皮時及手術開始10 min的MAP，Ⅰ組明顯低于Ⅱ組（P<0.05），其他時間點兩組間的MAP及HR無顯著性差異，見表2。

表2 兩組患者的血流動力學變化（±s，n=30）Tab 2 Hemodynamic changes of patients in two groups（±s,n=30）

表2 兩組患者的血流動力學變化（±s，n=30）Tab 2 Hemodynamic changes of patients in two groups（±s,n=30）

與同組麻醉誘導前比較*P<0.05；與Ⅱ組相比#P<0.05

觀察指標MAP(mmHg)Ⅰ組Ⅱ組HR(次/min)Ⅰ組Ⅱ組SpO2（%）Ⅰ組Ⅱ組切皮時71.3±9.6*#78.5±9.1*74.3±8.2*73.2±8.6*98.4±0.798.6±0.8睫毛反射消失70.1±9.7*#77.8±10.6*73.2±9.4*72.1±8.8*97.7±0.298.3±0.4手術開始10 min（術中）72.5±10.7*#78.9±11.9*76.6±9.2*75.0±9.7*97.3±0.598.8±0.4麻醉誘導前（基礎值）86.7±9.285.3±8.585.5±10.384.7±10.998.7±0.298.6±0.4手術結束80.7±8.9*79.7±9.3*77.2±9.4*76.1±9.2*98.3±0.398.6±0.4

2.3 兩組患者誘導后睫毛反射消失時間及蘇醒時間比較 兩組均能快速、平穩地進行麻醉誘導，丙泊酚組和七氟烷組睫毛反射消失時間分別為（53.8±8.3）s和（54.1±9.0）s，差異無統計學意義（P>0.05）；手術結束后七氟烷組患者清醒時間（4.1±0.3）min 快于丙泊酚組（6.4±0.5）min（P<0.05）。

2.4 不良反應 兩組均未發生嚴重并發癥；誘導中丙泊酚組的靜脈注射疼痛的發生明顯高于七氟烷組（P<0.05）；Ⅰ組術中體動反應發生率明顯高于Ⅱ組；Ⅰ組呼吸暫停2例，均為一過性，經面罩加壓給氧后好轉；兩組均未發生術中知曉及惡心嘔吐（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應情況[（n）%]Tab 3 Side effects of patients in two groups(number of cases)

3 討論

日間門診手術的順利開展對麻醉技術提出了更高的要求,不但要求麻醉安全有效,而且要求可控性強、不良反應少[1,3]。乳房腫塊切除術作為門診日間小手術，要求患者麻醉誘導迅速，術中充分鎮靜鎮痛，術畢迅速清醒，麻醉藥幾乎無殘留和后遺作用[4]。丙泊酚是目前乳房腫塊切除術常用的靜脈麻醉藥，其誘導和蘇醒較快，但由于其對循環抑制較明顯，鎮痛作用不強，往往需要合并使用芬太尼等鎮痛藥物，但鎮痛藥物的使用又會增加術中呼吸抑制的發生率，使患者蘇醒時間延長[5]。七氟烷是近年來廣泛用于臨床的新型吸入麻醉藥，其為無色透明、微帶水果香味、無氣道刺激性，血/氣分配系數為0.63，誘導及蘇醒迅速，鎮痛鎮靜效果好，麻醉深度容易調節，對血流動力學影響小，可安全、有效地用于短小手術[6-7]。李孝紅等[4]通過低流量高濃度半緊閉式方法將七氟烷用于乳房的短小手術，同時復合咪唑安定和小劑量舒芬太尼，認為七氟烷與丙泊酚有著同等重要的臨床價值，也是一種很好的麻醉方式。

七氟烷吸入誘導方法包括肺活量法和潮氣量法，前者誘導速度較后者更快，且吸入濃度越高，誘導越迅速[8]。肺活量法需要對患者進行訓練，潮氣量法不需要患者進行特殊的呼吸訓練，患者易于合作，也無需對呼吸回路進行預充。本研究采用肺活量法囑病人深呼吸加快了誘導進程，誘導安靜舒適，可在自主呼吸下維持麻醉；患者意識消失后及時調整氧氣流量和吸入濃度，通過對吸入麻醉藥物濃度的調節來進行麻醉深度的調控，既節約了用藥量，又便于控制麻醉深度；術畢氧流量調節至4～6 L/min快速洗出體內殘留吸入麻醉藥物,達到快速蘇醒的目的。

丙泊酚具有降低交感神經活性，其循環抑制作用與注射速度和劑量呈正相關。七氟烷對心血管系統具有抑制性作用，可抑制心肌收縮力，與HR減慢一起造成心輸出量下降，且對血管平滑肌的松弛作用使外周血管阻力降低，結果導致劑量依賴性的MAP下降。研究中兩組MAP、HR均較誘導前降低，但均在臨床安全范圍內，其中亦有復合鎮痛藥的作用。

成人8%七氟烷誘導速度不受性別影響[9]，且兒童較成人迅速，這與兒童的肺泡通氣量及心輸出量更大，組織血液循環豐富有關，且七氟烷的血/氣、組織/氣分配系數更低，吸入麻醉藥更易到達血供豐富的腦組織[10]。文中，睫毛反射消失時間為（54.1±9.0）s，與丙泊酚的相應時間接近；而術畢意識恢復時間為（4.1±0.3）min，比丙泊酚組的蘇醒時間更短，這一方面源于七氟烷的快速洗出。由于實驗設計不同，不同研究在比較七氟烷和丙泊酚的誘導速度時結果不同。有研究報道，七氟烷組睫毛反射消失時間長于丙泊酚組[4]，與本文結果不符。其原因可能是：環路內未預充七氟烷，環路內氣體的稀釋；七氟烷的濃度逐漸升高，因而減慢了誘導速度；復合基礎用藥后呼吸輕度抑制潮氣量減少等原因有關。術畢如果采用大流量人工輔助呼吸，幫助麻醉藥的排出，甚至可以做到即刻喚醒，可控性更好。研究表明6L/min氧流量接近正常分鐘通氣量，此時復吸量很少，七氟烷排出迅速。而且蘇醒后頭暈程度輕，蘇醒質量優于丙泊酚。使用面罩吸入七氟烷麻醉沒有丙泊酚的注射疼痛，且體動、術中知曉以及術后惡心嘔吐等不良反應的發生率均低于丙泊酚靜脈麻醉組。兩組不同方式麻醉均能維持SpO2在正常范圍，但丙泊酚組出現一過性的呼吸暫停2例，通過輔助呼吸后好轉，因此應在麻醉期間加強呼吸管理。作為吸入麻醉藥，七氟烷也會對環境造成一定的污染，我們應加強廢氣管理和層流凈化，采用排污裝置將污染降到最低。

綜上所述，七氟烷吸入麻醉誘導舒適、維持平穩、蘇醒迅速，用于乳房腫塊切除術這種門診日間手術安全有效、可控性強、不良反應少。

［1］楊芃，黃文起.七氟醚在成人門診手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（3）:239

［2］Hong JY,Kang YS,Kil HK.Anaesthesia for day case excisional breast biopsy:propofol-remifentanil compared with sevofluranenitrous oxide[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25（6）:460

［3］Fujisawa T,Miyamoto E,Takuma S,et al.Recovery of dynamic balance after general anesthesia with sevoflurane in short-duration oral surgery[J].J Anesth,2009,23（1）:57

［4］李孝紅，沈曉鳳.七氟醚吸入麻醉在乳房短小手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2008，23（11）:1007

［5］江海霞，劉進.七氟醚和丙泊酚麻醉誘導的比較[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（6）:527

［6］Ghatge S,Lee J,Smith I.Sevoflurane:an ideal agent for adult daycase anaesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47（8）:917

［7］莊心良，曾因明，陳伯鑒.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2003:446-446

［8］Lejus C,Bazin V,Fernandez M,et al.Inhalation induction using sevoflurane in children:the single-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique[J].Anaesthesia,2006,61（6）:535

［9］Kodaka M,Johansen JW,Sebel PS.The influence of gender on loss ofconsciousnesswithsevofluraneorpropofol[J].AnesthAnalg,2005,101（2）:377

［10］Wappler F,Frings DP,Scholz J,et al.Inhalational induction of anaesthesia with 8%sevoflurane in children:conditions for endo tracheal intubation and side-effects[J].Eur J Anaesthesiol,2003,20（7）:548