綜合ICU院內感染革蘭陰性菌的調查分析

田虹

（天津醫科大學第二醫院急癥科，天津300211）

感染已成為成功搶救危重患者的障礙之一[1]，盡管重癥醫護診治技術在不斷改進，院內感染的發生率仍居高不下，特別是重癥監護病房（ICU）內獲得性感染，可導致患者膿毒癥、膿毒性休克、多臟器功能不全甚至多臟器功能衰竭而死亡。危重患者更易發生醫院感染[2]。在綜合ICU的院內感染中，革蘭陰性桿菌的感染較嚴重，且耐藥性日益突出。本文回顧分析ICU中感染患者革蘭陰性病原菌分布以及對抗菌藥物耐藥性的變化,為早期經驗性選擇抗生素、合理應用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2008年1月～2009年1月我院ICU收治的165例患者的臨床資料。男93例，女72例。基礎病以肺炎、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾患為主，尚有多臟器功能不全、外科、婦科等術后、心腦血管病、癌癥等。

1.2 方法

1.2.1 標本的收集及送檢 能自行咳嗽咳痰的患者，經充分漱口后留取深部痰液；氣管插管或氣管切開者用無菌吸痰管吸取深部呼吸道分泌物以及支氣管肺泡灌洗時吸取的分泌物至無菌痰液收集

器中送檢；尿液用無菌管獲取（幾乎所有患者均留置導尿）送檢；用無菌收集器留取局部分泌物；血培養及中心靜脈導管頂端置于細菌培養瓶中培養。標本經常規鑒定。

1.2.2 藥敏測試 最低抑菌濃度測試盒主要由我院感染科實驗室提供，藥敏紙片和抗生素主要由中國藥品生物制品鑒定所提供。AT CC25922、ATCC27853為質控株。

1.3 診斷標準 參照衛生部制定的醫院感染診斷標準[3]，凡是入住ICU48 h后，有感染的臨床表現（或在原有感染的基礎上出現新的感染灶），且血、痰、尿、中心導管頂端等培養有細菌或真菌生長者，均可診斷ICU內獲得性感染（痰培養需連續2次為同一細菌）。

1.4 統計學處理 采用計數資料進行統計描述分析，相對數主要用率和構成比表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原學及感染部位的分布 ICU共分離出菌株252株，其中革蘭陰性（G-）菌株124株（49.2%）、革蘭陽性（G+）菌株81株（32.1%）、真菌47株（18.7%）。124株革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌占37.9%，大腸埃希菌占18.5%，肺炎克雷伯桿菌10.5%，其他占33.1%。感染部位以呼吸道感染居首位（95例，占76.6%），其次為泌尿道感染（8例，占6.5%）、傷口感染（5例，占4.1%）、盆腔引流感染、腹腔引流感染、腸道感染（均為4例，分別占3.2%），肛周感染、深靜脈管尖感染（均為2例，分別占1.6%）。

2.2 藥敏結果 見表1。從表1可以看出，在我綜合ICU病房中，G-菌總體對復方新諾明敏感性最差，耐藥率為79%；其次是三代頭孢類抗生素、哌拉西林/他唑巴坦；而對亞胺培南、美羅培南耐藥率相對較低，為20.2%、23.4%。

表1 2008年1月～2009年1月ICU分離的G-菌對常用抗菌藥物耐藥性[株（%）]

3 討論

3.1 綜合ICU病房革蘭陰性菌感染的特點 在革蘭陰性菌中，致病菌以革蘭陰性桿菌為主。在綜合ICU病房中，因長期應用廣譜抗生素、氣管插管或切開、呼吸機的應用、留置靜脈導管、皮質激素、革蘭陰性菌易于定植于環境生存等等，使革蘭陰性桿菌的感染機會增加，對于藥物的耐藥性日趨增強。革蘭陰性菌的特殊結構，也要求我們每位臨床醫生合理使用抗生素，否則會加重病情的發展。若亂用抗生素，會破壞革蘭陰性菌外膜的特異多糖和核心多糖，使得脂類A暴露，釋放內毒素而加重病情。

3.2 革蘭陰性菌感染部位分布 調查表明，本院綜合ICU內革蘭陰性菌感染主要分布于呼吸道，所占比例明顯高于其他部位。其主要原因是ICU病人病情重，多處于昏迷狀態，咳嗽反射受抑制，氣道分泌物排出困難，口咽部定植菌誤吸等導致[4]。

3.3 病原菌分布

3.3.1 我院綜合ICU病房分離出的病原菌以革蘭陰性菌為主，銅綠假單胞菌居其首位，與有關報道基本一致[5]。鄭瑞強等[6]認為，患者銅綠假單胞菌感染多為內源性感染，定植于口咽部或胃腸道的細菌進入呼吸道所致，也有一部分可通過患者之間相互交叉感染引起。

3.3.2 在分離出的252株菌株中，以G-菌為主，占49.2%；其次為G+菌，占32.1%；余18.7%為真菌。和其他醫院分布大抵相同，但我院ICU G-菌比率均低于其他醫院[7]。在G-菌中，以下細菌居前3位，銅綠假單孢菌占37.9%、大腸埃希菌占18.5%、肺炎克雷伯菌為10.5%，其他占33.1%，和其他醫院有關報道大體一致[8]，但部分其他醫院肺炎克雷伯菌排位更靠前。其原因，可能是與其他醫院的統計時間不同而菌落有所變化以及與地域差異有關；與我院綜合ICU 2005~2006年度病原菌分布相比較，相似中略有變化，2008年度仍以G-菌為主，但比例略有上升，其次為G+菌，較前略下降，真菌感染有小幅上升趨勢。而在G-菌中，銅綠假單孢菌和大腸埃希菌仍為前兩位，但前者比例較前降低、后者略有上升趨勢。明顯不同的是肺炎克雷伯菌感染增加明顯，已躍居第3位，應引起我們的重視。

3.4 革蘭陰性菌對抗生素的耐藥性 分析124株G-菌的藥敏結果，G-菌總體對復方新諾明敏感性最差，耐藥率為79%（其中銅綠假單孢菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對復方新諾明均具有較高的耐藥性，分別為91.5%、91.3%、100%）；其次是三代頭孢類抗生素及哌拉西林/他唑巴坦，均在50%以上；喹諾酮類抗生素（銅綠假單孢菌耐藥率小于30%，肺炎克雷伯菌耐藥率高于75%，大腸埃希菌耐藥率大于85%）、阿米卡星、慶大霉素耐藥性在35%~55%之間；而對亞胺培南、美羅培南耐藥率相對較低，為20.2%、23.4%（銅綠假單孢菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥性分別為29.8%、17.4%、0；對美羅培南耐藥性分別為34.0%、17.4%、7.7%），和同期其他醫院基本一致，而與我院2005～2006年度相比有所差異，為阿米卡星耐藥性最低；同期其他醫院和我院2005～2006年度的銅綠假單胞菌雖對亞胺培南、美羅培南有較低的耐藥性，但對頭孢派酮/舒巴坦耐藥性最低，甚至低于10%。可見G-菌耐藥菌株已有所變化，并且耐藥現象較前嚴重。

上述比較提示了不同ICU之間有差異，同一ICU在不同時間也有變異，說明持續對ICU院內感染進行監測具有重要意義。在G-菌中，特別是銅綠假單胞菌是正常菌群，耐藥機制多而復雜，耐藥性特強，清除很困難，對于ICU患者的預后以及管理均有很大的影響[9]。加強病原學及耐藥檢測，對指導臨床合理用藥、減少多重耐藥菌產生、降低醫院感染率具有重大意義[10]。由于患者病情危重、免疫功能低下、大量使用抗菌藥物及接受多種有創性檢查和治療，極易引發醫院感染和出現耐藥，加強其病原學及耐藥監測，了解其流行菌株分布和耐藥趨勢，對指導臨床合理用藥、減少多重耐藥菌產生、降低醫院感染率具有重大意義[9]。由于各地區各ICU病原菌分布不完全相同，病原菌對抗生素的耐藥性也有一定差異，應有針對性地進行病原學檢查，但由于病原學結果回報的周期較長，故不能一味地等待細菌學培養和藥物敏感性實驗結果再選擇用藥，這樣往往會貽誤最佳搶救時機，使病情惡化，因此應不失時機地進行經驗性抗生素治療，提高搶救成功率。對于ICU獲得性重癥細菌感染可采取降階梯治療方案，重拳猛擊，迅速控制感染，通過綜合的預防和治療措施，有效地控制ICU醫院感染，使患者得到全面、迅速、有效的救治。

ICU是搶救危重病人重地，由于患者病情危重、免疫功能低下、大量使用抗菌藥物及接受多種有創性檢查和治療，極易引發醫院感染和出現耐藥，加強其病原學及耐藥監測，了解其流行菌株分布和耐藥趨勢，對指導臨床合理用藥、減少多重耐藥菌產生、降低醫院感染率具有重大意義[9]。

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