踝肱指數(shù)與彩色多普勒超聲評(píng)估糖尿病下肢缺血的價(jià)值*

鄧迎紅 宋婉華 潘 玲 肖 菁 孫 昊

周圍動(dòng)脈病變（PAD）是糖尿?。―M）的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響DM患者的生存質(zhì)量。血管彩色多普勒超聲（CDUS）檢查及外周血管測(cè)壓檢查具有無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、價(jià)廉等特點(diǎn)，適用于下肢缺血的篩查。踝肱指數(shù)（ABI）異常與DM患者大血管病變發(fā)生率密切相關(guān)，是DM患者進(jìn)行PAD初篩的有效指標(biāo)[1]。本研究運(yùn)用ABI及CDUS檢查綜合判定DM患者下肢血供情況，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009年5月—2010年10月在我院行下肢動(dòng)脈CDUS和周圍血管測(cè)壓檢查的DM患者55例，共109條下肢動(dòng)脈，其中1例患者一側(cè)下肢截肢?；颊吣挲g45～86歲，平均（72.9±10.5）歲，測(cè)定ABI并采集脛后動(dòng)脈彩色多普勒血流波形。

1.2 方法

1.2.1 ABI測(cè)定 采用Nicolet Vasoguard多功能外周血管檢查儀，使用8 MHz探頭進(jìn)行檢查?；颊哽o息仰臥10～15 min，用外周血管檢查儀配置的寬度10 cm的袖帶纏繞患者上臂，下緣距肘窩上方約5 cm處，用8 MHz多普勒探頭（向心方向）與皮膚成60°角放置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，測(cè)得收縮壓，取雙側(cè)高值為肱動(dòng)脈收縮壓（BSBP）。置相同袖帶于踝部，同樣分別測(cè)定脛后動(dòng)脈收縮壓、足背動(dòng)脈收縮壓，取其高值為踝部動(dòng)脈收縮壓（ASBP）。同理測(cè)得另一側(cè)ASBP。ABI=ASBP/BSBP。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦ABI正常范圍為0.91～1.3[2]。將以上患者根據(jù)ABI測(cè)值分為3組：0.91.3者5例為A3組。同時(shí)測(cè)量該處血管多普勒波形。

1.2.2 彩色多普勒血流波形采集 采用PHILIPS iU22彩色超聲儀L9-3探頭或PHILIPS SONOS 5500彩色超聲儀L11-3探頭進(jìn)行檢查?；颊呷§o息仰臥位，選擇下肢動(dòng)脈檢查條件后，用彩色多普勒超聲檢查儀配置的線陣探頭沿脛后動(dòng)脈血管走形部位掃查，觀察血管管壁及管腔結(jié)構(gòu)、彩色血流充盈狀態(tài)后調(diào)節(jié)取樣容積長(zhǎng)度為動(dòng)脈內(nèi)徑的1/3，在CDUS指導(dǎo)下將取樣容積放在血管中心處，調(diào)節(jié)多普勒角度<60°，調(diào)整血流速度量程、增益及基線，采集動(dòng)脈彩色多普勒血流頻譜波形。對(duì)于狹窄動(dòng)脈，則應(yīng)將取樣容積放置于狹窄處花色血流束中央。正常下肢動(dòng)脈彩色多普勒血流波形為三相型，表現(xiàn)為收縮期的高速上升波，舒張?jiān)缙诘亩虝悍戳鞑ê褪鎻埻砥诘牡土魉偕仙āＰ⊥葎?dòng)脈舒張晚期上升波可消失。本研究以三相型及兩相型波形并收縮期峰值流速（PSV）≥40 cm/s為正常波形，其他波形以及PSV<40 cm/s均統(tǒng)計(jì)為異常波形。

1.2.3 糖化血紅蛋白（HbA1c）測(cè)定 采用干化學(xué)法測(cè)定（Ny?coCard READERⅡ）。HbA1c正常值為4.5%～6.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析。ABI與彩色多普勒血流波形變化吻合度用Kappa一致性檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組HbA1c水平比較 A1、A2、A3組HbA1c水平分別為（8.55±2.52）%、（9.03±1.94）%和（8.38±1.96）%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.402，P>0.05）。

2.2 ABI與彩色多普勒血流波形的一致性檢驗(yàn) 將A2組與A3組（均認(rèn)為是異常）合并，共40例（72.72%）。結(jié)合CDFI波形檢測(cè)結(jié)果，2種方法檢測(cè)結(jié)果一致性檢驗(yàn)Kappa=0.451，2種方法存在一致性，吻合度一般，見(jiàn)圖1、表1。

表1 ABI和彩色多普勒血流波形改變的一致性檢驗(yàn)

3 討論

DM患者PAD主要累及下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈，主要病理改變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，是導(dǎo)致DM足部潰瘍和下肢截肢的主要原因。臨床上以數(shù)字減影血管造影（DSA）作為診斷下肢動(dòng)脈缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA屬于有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用昂貴，難以在大范圍人群普查中應(yīng)用，且很多糖尿病患者合并腎臟功能不全,大量使用造影劑將加劇腎臟的進(jìn)一步損害,應(yīng)盡量減少造影劑的使用[3]。CDUS及外周血管測(cè)壓檢查有助于下肢血管病變的早期診斷、分級(jí)鑒定、推測(cè)預(yù)后及干預(yù)治療。

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦對(duì)>50歲的DM患者，<50歲有吸煙、高血壓、高脂血癥等PAD危險(xiǎn)因素以及DM病史超過(guò)10年的DM患者定期檢測(cè)ABI，以早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血[2]。正常人群安靜狀態(tài)下ABI>1，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ABI相對(duì)于血管造影術(shù)具有95%的靈敏度及99%的特異度[4]。目前認(rèn)為ABI與下肢動(dòng)脈病變的程度有關(guān)，ABI 0.4～0.7時(shí)出現(xiàn)間歇性跛行,ABI<0.4時(shí)會(huì)出現(xiàn)靜息痛，甚至壞疽[5]。ABI≤0.9時(shí)，常提示DM患者存在PAD，CDUS表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、粗糙及硬化斑塊形成，可見(jiàn)彩色血流充盈缺損，管腔直徑狹窄率>50%時(shí)血流束變細(xì)，呈五彩鑲嵌樣血流，彩色多普勒血流波形表現(xiàn)為狹窄處峰值血流速度加快，頻譜增寬，舒張期反向波峰速降低或消失，閉塞段管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，狹窄或閉塞遠(yuǎn)端血流色彩暗淡，流速明顯減低，呈單相低速波形，波形從搏動(dòng)性逐漸變?yōu)檫B續(xù)性。

單純運(yùn)用多功能血管檢查儀的多普勒功能測(cè)定動(dòng)脈血流波形時(shí)，由于受到探頭方向、角度校正以及位置的影響，并不能確保血流波形的準(zhǔn)確性，也不能精準(zhǔn)測(cè)定血流速度。此前有研究顯示ABI與多普勒波形有一致性，但吻合度不佳[6]。本研究將ABI測(cè)壓檢查與CDUS檢查相結(jié)合，在檢查中可以實(shí)時(shí)顯示血流走行及方向并進(jìn)行角度校正，避免了單純使用多普勒測(cè)定血流波形的不足。本研究結(jié)果顯示ABI與彩色多普勒血流波形具有良好一致性和一般吻合度（Kappa=0.451）。

許多DM患者存在動(dòng)脈中層鈣化，使下肢動(dòng)脈收縮壓假性增高，測(cè)得的ABI>1.3，造成假陰性的檢查結(jié)果。在CDUS顯示下可準(zhǔn)確直觀分析下肢動(dòng)脈病變程度，避免由于動(dòng)脈硬化造成ABI假陰性增高。但仍有一些患者ABI正常，而CDUS波形異常改變，筆者認(rèn)為原因是有側(cè)支循環(huán)建立。因此，ABI與CDUS結(jié)合能更準(zhǔn)確地評(píng)估下肢缺血情況。本研究ABI異常的肢體占到72.72%，較此前一些針對(duì)ABI評(píng)價(jià)PAD的研究更具有實(shí)際意義和說(shuō)服力。對(duì)于本研究采用的2種無(wú)創(chuàng)性檢查方法的準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)，仍需今后進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

[1]王熙然，裴育，李全民，等.應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀評(píng)估踝肱指數(shù)與2型糖尿病患者發(fā)生大血管病變的相關(guān)性[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(4):659-662.

[2]American diabetes association.Peripheral arterial disease in people with diabetes[J].Diabetes Care,2003,26(12):3331-3341.

[3]姚璐，呂肖鋒.糖尿病下肢血管病變?cè)\斷進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(16):3802-3803.

[4]Peter S.Peripheral arterial disease in people with diabetes:Consen?sus statement recommends screening[J].Clin Diabetes,2004,22(4):179-180.

[5]唐杰,溫朝陽(yáng).腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：111.

[6]葉挽瀾,龐曉虹,王永健,等.糖尿病患者ABI、TBI和多普勒血流波形變化的相關(guān)分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2008,30(9):931-935.