MRCP結合薄層FIESTA與B超在腹腔鏡膽囊切除術前診斷膽管結石的對照研究

王曉虎，任轉琴，陳 濤，李 靜，李 莉，張 雷，茍曉光

(寶雞市中心醫院影像科，陜西寶雞721008)

隨著腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的開展，術前膽管結石的肯定診斷可以給外科醫師制訂樂觀治療計劃。文獻報道膽囊切除術患者中膽管結石的發生率為8%～20%［1］。診斷膽管結石的影像學方法有超聲、超聲內鏡檢查、CT、內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、經皮肝穿膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)及磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)掃描。ERCP、PTC是有創的過程，并發癥發生率達0．8%～1%［2］。臨床已不作為膽管結石的首選方法。MRCP及磁共振二維真穩態進動快速采集成像序列(magnetic resonance 2D-fast imaging employing steady-state accquisition，2D-FIESTA)是一種簡單的無創技術，對探測膽管結石有很高的靈敏度和特異性。為了證明MRCP結合薄層FIESTA在診斷膽管結石方面的優越性，本文回顧性分析2007年9月至2011年6月間338例行MRCP+薄層 FIESTA和B超檢查并外科手術的膽石癥患者資料，探討MRCP+薄層FIESTA在LC術前診斷膽管結石的預期價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2007年9月至2011年6月間診斷膽石癥術前常規行 MRI、MRCP及 B 超(至少1次)檢查的患者共338例，其中女188例，男150例，年齡 19～91歲，平均(54．70 ±16．34)歲。病史最長30年，最短1 d，平均24．2個月。有不同程度的臨床表現，僅5例無陽性體癥。手術、病理診斷為慢性膽囊炎、膽囊結石324例，合并膽管結石73例、膽囊癌4例、膽囊息肉7例、膽囊腺肌病3例;膽囊切除術后、膽管炎、膽管結石14例。338例中共計發現膽管結石87例。手術方法包括LC、ERCP、十二指腸乳頭壺腹括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy duodenal papilla of vater，EST)、膽囊切除+膽總管切開取石+“T”管引流術、膽囊切除+膽管造影術。膽管結石包括左右肝管、膽囊管、肝總管、膽總管，不包括肝內膽管結石。

1．2 方法 338例均行MRI薄層FIESTA、MRCP和B超檢查。

1．2．1 MRI檢查 使用 GE Signa TwinSpeed 1．5THD雙梯度磁共振儀，體部8通道線圈，患者仰臥位，行軸位 T1WI、T2WI，冠狀位或軸位薄層 FIESTA、2D、3D MRCP掃描。軸位T1WI:采用快速擾相梯度回波序列，TR/TE 160/4．5 ms，層厚/間隔 5/0．5 mm;T2WI:呼吸門控加脂肪抑制的快速恢復快速自旋回波序列TR/TE6000/103 ms，層厚/間隔 5/0．5 mm;冠狀位或軸位薄層 FIESTA，TR/TE 4．0/1．7 ms，層厚/間隔4/0 mm;2D-MRCP:采用多角度厚層屏氣單次激發快速自旋回波序列(SSFSE)，TR/TE 7000/1001 ms，層厚/間隔50/0 mm;3D-MRCP:冠狀位薄層掃描后MIP重建，TR/TE 3333/555 ms，層厚/間隔 3/－1．5 mm。

1．2．2 B超檢查 使用SIEMENS公司 SW-2000型彩超診斷儀，探頭頻率3．75 MHz?；颊邫z查前禁食4～8 h。取仰臥和(或)側臥位，據膽管走行方向調整體位及探頭，顯示各部分膽管。

1．3 統計學方法 應用SPSS 10．0統計軟件進行統計分析:分別計算MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超對不同部位膽管結石診斷的靈敏度、特異度、陽性、陰性預測值，并做分析比較;按結石徑線大小分組，以手術取出的結石測量徑線為標準分組:≥2 cm組;1～2 cm組(含1 cm);＜1 cm組。若為單發結石，測量結石的最大徑，若為多發結石，測量最小結石的最大徑，計算并比較MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超對不同大小膽管結石的顯示和診斷準確率。率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

338例均行手術治療，術后共發現87例膽管結石，其中54例經LC手術證實，29例經ERCP證實，4例為ERCP取石不凈或患者不能耐受而后行手術取石。338例MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超診斷膽管結石的靈敏度、特異度、陽性、陰性預測值結果見表1。經χ2檢驗，MRCP、MRCP+薄層FIESTA對本組87例總的診斷準確率均高于B超，組間兩兩比較均有顯著性差異，檢驗值結果見表2。

表1338例患者MRCP、MRCP+FIESTA、B超分析結果 (%)

表2MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超對膽管結石診斷準確率的比較

對87例患者按結石徑線大小分組，比較三組膽管結石的MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超的正確診斷率?！? cm組和1～2 cm組診斷正確率無明顯差異＜1 cm組，MRCP+薄層FIESTA準確率明顯高于B超。具體結果見表3。

表3MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超對不同大小膽管結石診斷準確率的比較

3 討論

3．1 LC的臨床應用 LC已成為膽囊炎、膽石癥患者的一種主要治療方法，它的優點在于減少術后疼痛，患者早活動，并減少一般外科手術的危險性，現應用較為普及。LC術前對確定膽管結石及膽管畸形是很重要的［3，4］。在膽囊切除術患者中膽管結石的發生率8%～20%［1］，本組病例略高為26%(87/338)。膽石癥患者理想的治療方法是單純膽囊炎、膽囊結石用LC術，膽總管結石用ERCP+EST術。ERCP屬有創性，并發癥發生率0．8%～1%(如胰腺炎、膽管炎、穿孔及出血等)，它對有危險因素的膽管結石患者有所限制［1］。Ke等［5］的研究也表明，有68．2%的患者不需要做ERCP。理想的是ERCP僅限于使用在治療方面。探索膽管結石的無創準確影像診斷方法極為重要。

3．2 MRCP在診斷膽系結石中的作用 MRCP是利用膽汁和胰液含有大量水分、并且T2顯著長于周圍組織的特點，采用重T2加權突出顯示前兩者的高信號，同時采用脂肪抑制技術，使周圍的實質性器官顯示為低信號，通過最大密度投影重建獲得類似直接胰膽管“造影”的圖像，能更客觀直接地顯示胰膽管的位置、長度及結石的部位、管道梗阻的程度、范圍［6］，是肝膽胰系無創傷性的檢查方法，無需造影劑，無并發癥。多重研究顯示，MRCP診斷膽管結石的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值的范圍分別是81%～100%、85%～100%、82%～100%、94% ～100%［7］。與本組數據基本相同。MRCP有一定的假陽性、假陰性率，主要原因是膽管積氣、膽管迂曲、膽囊管插入及括約肌收縮等引起的假影。本組數據表明MRCP+薄層FIESTA在特異性、陽性預期價值上可達100%?；仡櫡治鯩RCP假陰性、假陽性病例，1例假陰性病例，術中膽總管切開示有結石2枚，1枚嵌頓在膽總管下端;回顧分析B超、MRCP未見明確結石，而軸位T2WI及冠狀位薄層FIESTA均可見結石顯示(圖1)。7例假陽性病例，1例為誤診病例;1例軸位T2WI、MRCP可見疑似結石，而冠狀位薄層FIESTA未見明顯結石;其余5例均為軸位T2WI、冠狀位薄層FIESTA未見結石，而MRCP可疑結石(圖2)。說明冠狀位薄層FIESTA能有效彌補MRCP特異性與陽性預測期較低的缺陷。另外，MRCP受空間分辨率的限制［8］，對小結石顯示仍有限度，文獻報道MRCP厚層顯示膽總管擴張而未顯示的小結石，可經薄層掃描被發現［9］，薄層掃描圖像層厚薄，無層間距，受高信號膽汁部分容積效應影響小，對重建后易被掩蓋的小結石顯示清晰，尤其以＜4 mm的結石更敏感，因此在MRCP診斷膽系結石時，須結合薄層掃描。

圖1 MRCP假陰性病例

圖2 MRCP假陽性病例

3．3 MRCP+薄層FIESTA在LC術前診斷膽管結石的作用 本組87例膽管結石，MRCP+薄層FIESTA掃描，總的診斷準確率為97．7%，明顯高于B超(分別為 97．7%和79．3%)。文獻報道［6］對肝內膽管結石兩者的檢出率無明顯差異(本文未做研究)。而對于膽總管結石，兩者檢出率有明顯差異，MRCP+薄層FIESTA明顯高于 B超，檢出率分別為96．8%(60/62)和79．0%(49/62)。綜合分析，可能由于B超與MR成像原理和方法不同。對于膽總管結石，雖各文獻報道結果不一，但基本與本組結果相似，都反映出 MRI的檢出率高于 B 超［6，10］。

除了結石部位外，結石的大小也是一個影響診斷的主要因素。通過上述結果看出，MRI對小結石尤其是＜1 cm結石的診斷較B超有明顯優勢，尤其是MRI薄層無間隔掃描，對小結石的診斷更顯重要，結石與膽汁的信號對比良好，可以在高信號膽汁中發現低信號小結石或沿膽管壁的小結石。而B超有時確難以區分膽管慢性炎癥造成的膽管硬化、鈣化與細小的結石。本組有9例膽總管小結石，MRCP+薄層FIESTA正確診斷，而B超多為膽管顯示不清，其中2例診為膽管壁鈣化。MRCP可作不同角度旋轉觀察，對膽管結石的判斷有一定的正確率，然其價值更多的體現在可以提供膽管結石部位及膽囊管空間解剖等信息上(圖3);因為肝管結石用ERCP+EST術很難清除，而膽總管結石用 ERCP+EST術清除較理想。另外膽囊管長度、直徑、與膽總管角度、膽管畸形等信息與LC術難易度相關，對LC術前制訂手術方案有重要意義。

圖3MRCP真陽性病例

總之，常規MRI T2WI與MRCP在LC術前評估是一項很有價值的影像技術，MRCP結合薄層掃描可以作為膽管結石的一種安全、迅速、可靠的無創性檢查方法，尤其對膽總管結石及膽管小結石，以冠狀位薄層FIESTA為主，綜合分析 MRCP、冠狀位薄層FIESTA圖像，為LC術前制定手術方案提供依據。

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