兒童前房積膿1例

王曉蕾 葉曉峰 蔣永祥 常青

王曉蕾醫師:患者女性，3歲。因右眼紅伴畏光流淚3 d來我院就診。3 d前，患兒家長發現患兒右眼紅，伴畏光流淚，否認外傷史及異物史。曾在當地醫院就診，給予抗炎抗感染治療，具體不詳。因癥狀不緩解，就診我院。專科檢查:雙眼視力檢查不合作，雙眼眼壓正常。右眼結膜混合充血明顯，角膜水腫混濁，前房見膿性血性滲出，Tyn征(+++)，下方積膿2 mm，虹膜紋理欠清，眼內結構窺不清。左眼陰性。輔助檢查:B超(2010.12.29)見右眼玻璃體內沒有異常，未探及明顯視網膜脫離光帶，球內未探及明顯占位性病變。下面請大家就疾病的可能診斷，以及需要進一步完善的檢查發表意見。

陳燕醫師:該病例特點為①患兒無明顯外傷史，角膜和鞏膜在裂隙燈檢查下未見明顯傷口;②患兒結膜混合性充血明顯，角膜水腫，前房可見膿性血性滲出，Tyn征(+++)，下方積膿;③B超檢查顯示玻璃體未見異常;④入院查血常規示白細胞計數10.5×109/L，余檢查(-)。目前根據患兒結膜充血、角膜水腫、前房積膿、外周血白細胞計數升高，首先考慮感染性眼內炎。鑒于患兒外傷史不明確，外源性還是內源性感染需進一步檢查以明確診斷。

王曉蕾醫師:經我們進一步追問病史，患兒2個月前有發熱輸液史。10 d前，在距離患兒站立1 m遠處有一只熱水瓶突然發生爆炸，可能會有碎片濺入。

蔣永祥醫師:患兒結膜充血明顯，角膜水腫，前房積膿，首先考慮感染性眼內炎，但家長未提供明顯外傷史。不過考慮兒童眼外傷有不易獲得明確病史的特點，需要進行探查手術，發現隱匿傷口。同時也需考慮非感染性眼內炎的可能，如葡萄膜炎。鑒于該患兒前節炎癥表現明顯，首先考慮前葡萄膜炎。在兒童中引起前葡萄炎的疾病比較常見的是幼年性慢性關節炎。該病一般發生在16歲以下，有明顯的關節炎表現;但該患兒無相關表現，暫不考慮。此外也需要考慮一些不但能引起前葡萄膜炎，而且還能引起后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的疾病，如Behcet病、Vogt-小柳原田綜合征等。但該患兒全身表現陰性，暫不考慮葡萄膜炎。

葉曉峰醫師:該患兒急診入院后，我進行了右眼球探查，術中角膜未見傷口，未見瘢痕，直肌下探查鞏膜無裂口。鑒于患兒結膜充血明顯，角膜水腫，前房積膿，診斷傾向于感染性眼內炎;同時術中抽房水和玻璃體液送細菌、真菌涂片和培養檢查，涂片報告細菌、真菌(-)。術中予以去甲萬古霉素聯合頭孢他啶玻璃體注射，術后頭孢他啶靜脈抗感染治療。鑒于患兒2個月前曾有發熱輸液史，沒有明顯的外傷史，我們還需考慮內源性感染性眼內炎可能，于是請復旦大學附屬兒科醫院醫師會診。意見認為:根據病史、體征，結合實驗室檢查，患兒全身性疾病繼發眼部感染的可能性很小，但患兒眼睛局部有感染存在，建議仍需積極抗感染治療。

盧奕醫師:首先我同意蔣永祥醫師的觀點，其次我們還需要考慮以前房積膿為主要表現的眼部偽裝綜合征，主要為兒童眼部腫瘤的可能性，如視網膜母細胞瘤、睫狀體髓上皮瘤等。視網膜母細胞瘤的B超檢查可顯示玻璃體內弱或中強回聲光團，60% ～80%有強光斑狀回聲(鈣化斑)。該患兒B超檢查提示陰性結果，暫不考慮。至于睫狀體的腫瘤，建議行超聲生物顯微鏡檢查;同時還需行眼眶CT檢查，以進一步明確診斷。

王曉蕾醫師:我們對患兒在全身麻醉下行超聲生物顯微鏡檢查，報告如下:角膜基質水腫，前房內大量閃輝光點。前房下方可見團塊狀影，與虹膜回聲相似，與虹膜分界不清。全周睫狀體未見明顯占位，全周晶狀體及懸韌帶可見大量滲出，包裹晶狀體赤道部，見圖1。CT檢查結果:右眼眼瞼、眼球表面軟組織增厚，右眼球形態正常，球內密度尚均勻，右眼后肌錐內未見明顯占位性病變。

常青醫師:該患兒術后3 d，結膜充血稍緩解，角膜水腫較術前消退，前房積膿消退明顯，用間接眼底鏡可見眼底后極部視乳頭及血管情況。根據治療效果，結合先前的輔助檢查，感染性眼內炎的可能性最大。但需進一步明確是外源性還是內源性感染。一般內源性引起的眼內炎，炎癥首先表現在玻璃體，然后發展到眼前節。該患兒以前段炎癥為主，故暫不考慮內源性感染。

圖1.超聲生物顯微鏡檢查圖，箭頭示懸韌帶大量滲出

王文吉醫師:根據本例病史特點，單眼患病，起病急，病程短，眼部有炎癥表現，并經CT、超聲生物顯微鏡檢查，眼內未見占位病變，可以排除腫瘤。患兒雖無明顯外傷史，但熱水瓶爆炸產生的薄而細小的碎玻璃片，很可能刺穿眼球而未留下明顯的角膜或鞏膜傷口或瘢痕，即使手術探查，也難發現，但它產生了溝通眼內外的通道而導致感染發生。通過靜脈注入抗生素治療，炎癥迅速得到控制，進一步證實了患眼確因感染所致，本例符合外源性眼內感染的診斷。