應用自控微泵皮下鎮痛治療重度癌痛的臨床觀察

劉 煒 楊曉琳 梁 靖 張興會 (天津醫科大學第二醫院中西醫結合科，天津 300211)

癌癥疼痛約占癌癥晚期病人的80%左右，不僅影響病人軀體(感覺和運動)，對精神、生理、社會、人際關系方面也產生不同程度的影響。有些病人難以忍受持續劇烈的疼痛折磨，甚至產生輕生、自殺念頭，也是一個嚴重的社會問題。對于一些已失去治療意義的晚期癌癥患者來說，解除疼痛、提高患者有限的生活質量已成為首要問題。我科自1997年來引進英國佳士比公司生產的MS16自控微泵皮下鎮痛治療重度癌痛效果較佳。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇1997年11月至2010年5月在我科住院診治的90例晚期癌癥患者。其中男54例，女36例。年齡46～82歲，平均69.2歲。肺癌伴多處轉移15例，肝癌18例，胃癌術后復發10例，淋巴轉移癌5例，胰腺癌6例，結腸癌13例，直腸癌術后復發8例，腎癌5例，乳腺癌術后淋巴轉移5例，子宮內膜癌盆腔轉移5例。患者疼痛程度均為重度(VAS評分7～10)，且應用口服、肌注嗎啡或外用芬太尼透皮貼等方法鎮痛效果不佳。

1.2 儀器 英國Graseby Medical Watf公司的Graseby(佳士比)MS16自控微泵。由①驅動器;②固定帶帶;③開始/推進按鍵;④速度調節;⑤指示燈組成。安裝9V電池即可使用。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 將患者隨機分為兩組，每組45例。Ⅰ組，當病人主訴疼痛時按醫囑肌肉注射哌替啶(杜冷丁)1 mg/kg或嗎啡0.1～0.2 mg/kg，并給予心理護理。Ⅱ組，選用佳士比MS16微泵皮下自控鎮痛(PCSA)。進行皮下鎮痛治療前先和病人或家屬講解鎮痛泵鎮痛原理、使用方法及注意事項，告之鎮痛的安全性及合理性，征得其同意并簽字。初始鎮痛藥物配方:嗎啡20 mg+甲氧氯普胺(胃復安)20 mg+生理鹽水4 ml，根據患者疼痛程度藥物可調整至嗎啡80 mg+胃復安10 mg。具體操作:預先根據公式48 mm÷推進時間(h)=推進速度(mm/h)，調節速度控制鈕。①將藥品吸入一次性10 ml(約48 mm)無菌注射器內;②注射器與一次性頭皮針連接并排氣;③碘伏消毒皮膚，將頭皮針刺入胸部皮下(或上臂皮下);④用一次性透明敷料固定頭皮針，并用一次性敷料覆蓋頭皮針;⑤啟動鎮痛泵，指示燈閃亮即可。鎮痛泵安裝完畢，將泵交給患者或家屬，交代注意事項，發現異常情況及時向醫護人員匯報。鎮痛過程中，醫生根據患者疼痛程度、耐受力、是否發生不良反應及止痛效果等隨時調整藥物劑量或推進速度，調查病人對鎮痛方法的滿意程度。

1.3.2 觀察及評價指標 在治療后1、2、3、10 d觀察兩組治療后疼痛緩解程度及患者對鎮痛方法的滿意程度。疼痛評分標準:采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)〔1〕。疼痛緩解程度以分值表示:未緩解(疼痛未減輕)為4分，輕度緩解(緩解約1/4)為3分，中度緩解(緩解約1/2)為2分，明顯緩解(緩解約3/4)為1分，完全緩解(疼痛消失)為0分〔1〕。

2 結果

兩組病例鎮痛效果見表1，VAS評分Ⅱ組低于Ⅰ組(P＜0.01)。病人對鎮痛方法滿意度見表2。結果表明，Ⅱ組的鎮痛效果明顯高于Ⅰ組，病人對鎮痛方法的滿意度明顯高于Ⅰ組。

表1 兩組病例治療后VAS評分(±s，n=45)

表1 兩組病例治療后VAS評分(±s，n=45)

與Ⅰ組比較:1)P＜0.01，下表同

1 d 2 d 3 d 10 dⅠ組組別4.5±0.8 4.0±0.5 3.8±0.7 4.2±0.8Ⅱ組 2.0±0.41) 1.8±0.61) 1.5±0.41) 1.0±0.21)

表2 兩組病人對鎮痛方法的滿意度〔n(%)，n=45〕

3 討論

應用三階梯鎮痛療法仍有10%～15%的患者不能取得滿意效果〔2〕。加之晚期癌癥病人由于病情、體質、對鎮痛藥出現耐受等因素，已不適合口服鎮痛治療。傳統的肌肉注射鎮痛藥止痛的療法是“按需給藥”，從疼痛到給藥止痛往往需要十幾分鐘的時間，而這段時間病人還要耐受疼痛。肌肉注射鎮痛藥物血漿內血藥濃度波動大，維持鎮痛時間有限。對于癌癥患者長期持續的疼痛性質來說，鎮痛治療需要長期持續的過程。反復的肌肉注射給藥給病人帶來新的創傷，會使注射部位組織硬化，甚至產生炎癥，引起患者不必要的疼痛，而且隨著病情的進展和耐藥性的產生，給藥量逐漸加大，給要間隔時間縮短，給藥時間不易控制，達不到讓病人滿意的鎮痛效果。大劑量注射杜冷丁或嗎啡易產生眩暈、惡心、嘔吐、心動過速及低血壓等副作用，加重對機體的損傷。

皮下鎮痛是根據個體需要將鎮痛藥小劑量穩定持續注入，通過吸收進入血液，再透過血腦屏障與中樞神經系統內的u受體結合，發揮中樞性鎮痛作用〔3〕，它的治療特點正適應了晚期癌痛鎮痛的需要。穿刺留針后，經過良好的護理，頭皮針單次留置時間一般為7 d，最長時間留置14 d，減少反復穿刺給病人帶來的痛苦。

嗎啡為阿片受體激動劑，有強大的鎮痛作用，但可引起惡心、嘔吐、便秘等副作用。藥物配方中胃復安的使用可大大減輕嗎啡以上副作用，兩藥聯合應用增強了患者對嗎啡的耐受性，不影響進食和排便。兩種藥物的配伍，在癌性疼痛的治療上取得了滿意的療效。

本文所使用的佳士比MS16微泵體積小，質量輕，便于攜帶，穿刺部位選在前胸或上臂內側，易固定，便于病人上下床活動，臥床病人翻身不受限，可減少長期臥床引起的泌尿系及肺部感染、壓力性潰瘍等并發癥。在治療觀察過程中，患者對此療法鎮痛效果滿意度達91.11%。PCSA是一種較理想、經濟、科學、安全、簡單易行的方法，可作為口服、肌注嗎啡或外用芬太尼貼劑鎮痛無效時的二線治療手段。

1 梁 銳，阮 林，潘靈輝，等.芬太尼復合咪哇安定用于晚期癌痛病人自控靜脈鎮痛的療效觀察〔J〕.現代腫瘤醫學，2005;13(1):60.

2 謝言虎，侯 濤.芬太尼靜脈自控鎮痛在晚期癌痛患者中的應用〔J〕.安徽醫學，2001;22(6):1-2.

3 范 龍，施景芳，袁美芳，等.術后自控皮下鎮痛60例效果觀察〔J〕.南通大學學報:醫學版，2005;25(3):201-2.