經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈介入治療的對比研究

隋向前 黃進宇 嚴燕月 任宏宇 徐正明 裴德安 謝明斌 黃世恩 杜 鈺

浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院心內科 杭州 310003

研究表明，經(jīng)橈動脈途徑經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）具有痛苦小、局部出血和血管并發(fā)癥少、住院時間短等諸多優(yōu)點[1]，在掌握經(jīng)橈動脈PCI技術的基礎上，我們探討了在現(xiàn)有技術條件下對冠心病患者進行PCI的臨床可行性，并與經(jīng)股動脈入徑PCI進行對比研究。

1 臨床資料

2009年10月—2010年9月期間我科收治冠心病患者60例，符合WHO診斷標準且適宜并同意PCI治療。按住院號單雙號分為經(jīng)橈動脈PCI組（觀察組）28例，男 18例，女 10例，平均年齡（65.9±13.7）歲；經(jīng)股動脈PCI組（對照組）32例，男22例，女10例，平均年齡（64.3±12.3）歲。兩組基線資料均衡（P＞0.05），具有可比性，見表1。排除心源性休克或嚴重急性左心衰竭者；嚴重低血容量/低血壓狀態(tài)血流動力學不穩(wěn)定者；Allen試驗陰性者；橈動脈穿刺不成功改經(jīng)股動脈者；行臨時起搏或主動脈內球囊反搏者；一次住院行多次介入治療者。

表1 兩組基線資料比較

2 治療方法

2.1 橈/股動脈血管狀態(tài)檢測 全部入選患者均為Allen 試驗陽性者（＜10s）[2]，且橈動脈搏動清楚，腕部血管走行無異常，股動脈搏動無減弱，無局部雜音。

2.2 PCI器械與手術方法 應用數(shù)字化1200mA X線心血管造影機（Phillips美國），在標準抗栓和肝素抗凝條件下行PCI操作。觀察組患者行右前臂和右側股動脈雙部位消毒，備用經(jīng)股動脈PCI途徑。橈動脈穿刺成功后沿導引導絲插入6F橈動脈鞘管（Cordis，美國）。于鞘管內注入硝酸甘油 200μg，以防止橈動脈痙攣，在X線透視下由0.032英寸親水涂層喙狀導絲引導插入5FJL/JR3.5/4.0冠狀動脈造影管（TERUMO，日本），行左/右冠狀動脈造影診斷，確定病變類型、程度和介入治療方法。術中保持指引導管與靶血管良好的同軸和支撐力，并隨時注意預防橈動脈痙攣并給予及時處理。除入徑器材外，兩組球囊成形和支架術中應用指引導管均為6F（內徑2.0mm），構型種類亦相似。術中專人記錄兩組PCI各操作時程；術后精確計算電腦記錄的造影曝光時間等數(shù)據(jù)。

2.3 兩組入徑血管、出血并發(fā)癥及隨訪 專人觀察記錄兩組術中、術后橈動脈和股動脈血腫、血栓及栓塞癥、迷走神經(jīng)反射等血管并發(fā)癥。比較兩組住院時間。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.0軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，用Logistic回歸計算經(jīng)橈動脈介入的獨立相關因子，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

由計算機量化冠狀動脈造影分析（QCA）系統(tǒng)測定殘余狹窄，小于10%為PCI成功。兩組造影及PCI全部成功。兩組手術操作時程、并發(fā)癥、住院費用、住院日等比較見表2。兩組均未發(fā)生嚴重出血、動脈痙攣、栓塞、血管夾層等并發(fā)癥。觀察組術后1天右橈動脈搏動消失1例（1/28），術后第3天脈搏恢復。無手腕部血運障礙及橈動脈閉塞者。觀察組迷走反射發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而住院費用及住院時間顯著低于對照組（P＜0.05）。以橈動脈途徑（Y）為應變量、住院時間（X1）、住院費（X2）、迷走反射（X3）為協(xié)變量；Logistic回歸顯示，經(jīng)橈動脈介入是減少患者住院時間的獨立影響因子?；貧w公式

表2 兩組PCI治療結果比較

4 討論

本研究入選患者均為冠心病血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，且橈動脈搏動和Allen試驗正常者，術前行右腕部和股動脈區(qū)雙部位消毒，以在操作失敗時可退出研究轉入股動脈途徑繼續(xù)手術。經(jīng)橈動脈途徑PCI成功關鍵在于操作技術，我們的經(jīng)驗是血管穿刺力爭一次成功，充分局麻，導管置入前給予適量解痙藥物硝酸甘油。應用超滑導絲和5F造影導管冠狀動脈造影，可基本避免造影時血管痙攣。有報道指引導管的外徑與橈動脈內徑的比值與血管痙攣發(fā)生密切相關，因此要求選擇指引導管時其外徑與橈動脈內徑比值應＜1.0，這樣可減少導管對血管壁的刺激，反之則常易引起血管痙攣發(fā)生。術前血管超聲檢查有助于決定正確的血管途徑[3]。本組所有患者術前均做Allen試驗，未做橈動脈超聲，未發(fā)生嚴重的血管痙攣。Saito等[4]報道，亞裔多數(shù)男性和女性橈動脈內徑＞2.0mm。造影先用5F導管，PCI治療時再選用6F（2.1mm）外徑支撐力好的新型指引導管進行經(jīng)橈動脈途徑PCI，有利于減少痙攣發(fā)生。在指引導管于肱動脈水平時重復給予上述解痙藥物，也是避免發(fā)生痙攣的方法之一。本研究經(jīng)橈動脈途徑PCI血管痙攣發(fā)生率0/28。

本組結果顯示，經(jīng)橈動脈途徑PCI手術成功率較高，手術時間與經(jīng)股動脈途徑PCI差異無統(tǒng)計學意義。提示在掌握經(jīng)橈動脈PCI技術的基礎上，對患者可在大致相同的手術時間取得同樣的效果。經(jīng)橈動脈途徑PCI的患者術后可即刻拔除橈動脈鞘管，局部壓迫止血即可，無體位限制，患者痛苦小，心理壓力輕，有利于患者術后康復，也增加了術后冠狀動脈造影的復診率。更重要的是毋需被動限制體位，不但避免局部和腰痛刺激，而且減少由于交感神經(jīng)張力增加對治療帶來的全身不良影響。對于急性冠脈綜合征患者，術后可拔除動脈鞘管而不間斷肝素治療，從而保證了術后抗凝治療的有效和安全性。

本研究在使用相同6F管徑指引導管條件下，經(jīng)橈動脈途徑PCI組中出血和血管并發(fā)癥（血腫、假性動脈瘤）較高，但無統(tǒng)計學意義；可能與術者經(jīng)驗不足，多次穿刺損傷血管有關。我們認為穿刺角度在30～40°時成功率較高[5-6]。

經(jīng)橈動脈途徑PCI在一定程度上減少冠心病患者住院時間和費用。兩組患者住院成本中材料成本的比例均低于全國平均水平[7]?？赡芘c近年來植入材料降價有關。

對血流動力學穩(wěn)定的冠心病患者，兩種途徑的PCI治療時間和效果相似，血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率無差異。經(jīng)橈動脈途徑PCI組患者住院時間短，住院費用低，可作為對血流動力學穩(wěn)定的冠心病患者PCI的首選血管途徑。

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