臨床藥學服務質量評價體系的建立探索

楊男，胡明，蔣學華（四川大學華西藥學院，成都市610041）

2008年1月以來，我國在42家試點醫院進行臨床藥師制試點，探索臨床藥師工作模式、崗位責任、管理制度以及相關政策，以形成可供執行的醫院臨床藥學服務實施細則及管理規范。而如何對醫院臨床藥學服務質量進行評價，以監控、跟蹤和評估臨床藥師制實施情況，是確保臨床藥師制工作的順利開展，進而促進其在全國范圍的推行的重要基礎。本研究從臨床藥學服務的“服務”屬性出發，結合服務質量理論、醫療服務質量理論和績效理論3大理論探索臨床藥學服務質量評價體系的構建。

1 臨床藥學服務的“服務”屬性

1.1 臨床藥學服務的服務特征

臨床藥學服務作為一種服務，具備服務的5大共性特征[1]——無形性、不可分離性、異質性、不可儲存性和所有權不可轉移性。無形性表現在患者接受臨床藥學服務以前，無法預知臨床藥學服務為治療帶來的效果；治療后，也很難準確把握臨床藥學服務對整個治療過程的影響程度；即使患者正在接受臨床藥學服務也很難察覺或立即感受其帶來的利益。不可分離性表現在臨床藥師向患者或醫護人員提供服務時，也正是患者或醫護人員接受臨床藥學服務的時刻，二者在時間上不可分離。異質性表現在臨床藥學服務是一個多維、復雜的建構，隨著社會和技術的不斷發展，其構成成分和質量水平經常發生變化。不可儲存性表現在大部分臨床藥學服務無法像普通有形商品一樣在時間上儲存或者在空間上轉移。所有權不可轉讓性表現在臨床藥學服務的產生和消費過程中，不涉及任何東西的所有權轉移。

1.2 臨床藥學服務在服務范疇中的類屬

根據服務從不同角度的分類，臨床藥學服務屬于難以評價的服務（尼爾森-達比-卡內產品特征），附有少部分有形商品的服務（洛伍勞克分類法[2]），核心服務（實際效用），高接觸性服務（蔡斯分類法[2]），醫療保健服務（功能特征），人工成本較高、服務對象和服務人員相互交往程度與服務定制化程度也都較高的服務（施曼納分類法[2]）。

1.3 臨床藥學服務的獨有特征

由于臨床藥學服務屬于醫療保健服務，因此，其除了具有服務的一般特征以外，還有一些相對獨特的特征，包括倫理性和公益性，必須要以滿足人群健康的需要作為工作的中心，尊重患者的選擇權、知情同意權、安全保障權以及隱私權；堅持社會效益為首位，注意社會效益和經濟效益的統一；服務過程中要把握個體化和規范性等。

由于臨床藥學服務的上述屬性和特征，對臨床藥學服務的評價，不能簡單地從管理者、醫師、藥師或患者等某一個角度選擇一些指標進行評估，而要結合其作為服務的屬性和其獨有特征，系統設計質量評價體系。

2 服務質量理論在建立臨床藥學服務質量評價體系中的應用

與一般的服務相同，對臨床藥學服務質量的評價，同樣取決于患者對其所接受的臨床藥學服務的感知。因此，應結合臨床藥學服務的特點來判斷其服務對象在接受臨床藥師提供的服務時的感知。以下分析常用的幾種服務質量評價方法對評價臨床藥學服務質量的適用性。

2.1 差距分析模型

差距分析模型是20世紀80年代中期到90年代初，美國營銷學家帕拉休拉曼、贊瑟姆和貝利等人提出的用于評價服務質量的方法。該模型通過說明服務質量的形成過程，從而找到顧客的感知和服務之間的差距來進行服務質量提高與改進[3，4]。使用此方法評價服務質量要求服務的改進完全以顧客的意志為轉移，然而，接受何種臨床藥學服務的決定權不完全在患者，臨床藥師作為知識的掌握者，其知識技能水平更大程度上決定了應該提供怎樣的臨床藥學服務，患者及醫護人員產生的只是部分影響。因此，使用差距分析模型分析并不能完整正確地分析臨床藥學服務質量差距的來源，還可能造成偏差。

2.2 Q矩陣模型

Q矩陣模型也可以用于質量管理，通過把問題的各個元素橫向和縱向排列在一個表格中，進而對質量特征賦予權重，從中識別最有效地影響服務質量的因素，為服務質量提供了一個持續改進的框架[4]。這是保持顧客的一個比較合理的方法，其核心思想是“服務跟隨顧客的感知而不斷改進”。但臨床藥學服務作為一種專業的醫療服務，臨床藥師始終是掌握藥物信息較多的一方，其提供的臨床藥學服務并不能完全依照患者的意思；同時，該方法涉及大量矩陣分析和計算，甚至需要借助專業數學軟件包來實現，因此，其使用程序較為復雜，計算也相對煩瑣，在實際評價臨床藥學服務質量過程中不易推行。

2.3 基于心理學的比較評價模型

基于心理學的比較評價模型是把實踐標準與傳統的、由心理學標準主導的評價模型結合起來，比較發現服務的不足，亦即通過滿意度來評價服務的質量[4]。此方法一方面由于其結果是根據患者的主觀評價得到的，隨意性較大；另一方面，由于問卷復雜，被調查的患者難以在15分鐘左右完成，易產生厭煩情緒，從而影響答題，降低調查質量；而且，結果的計算也比較煩瑣，不易操作。

2.4 價值曲線法

價值曲線法也是通過顧客感知進行的服務質量評價，但其主要遵循的是價值創新的戰略邏輯思路。總體來說，價值曲線法適合價值創新者的評估，而臨床藥學服務的服務項目比較固定，不是一項完全創新的服務；另外，價值曲線法的出發點是不斷滿足顧客的需求，而臨床藥學提供的服務不完全由患者決定。所以用其來評價臨床藥學服務質量也不合適。

2.5 SERVQUAL（Service quality的縮寫，即服務質量）評價模型

SERVQUAL模型是一種多維度的顧客感知的服務質量度量方法，其從有形要素、可靠性、響應性、保證性、移情性5個維度設計出相關系數為0.92的問卷量表來測算顧客感知水平。該模型廣泛適用于各種服務的評價，具有很好的可靠性和有效性[5]；簡便易懂，可以有效地追蹤服務質量的趨勢，適合定期地使用；同時，其測評量表還可以根據質量評價的實際需要進行補充和改進[6]。

相對于其他方法，SERVQUAL評價模型不但從患者感知的角度反映了服務質量，而且可以與績效理論中的360度績效考核法（該方法也允許根據考評對象的特殊性調整具體的考評技術）較好地結合。因此，在構建臨床藥學服務質量評價體系時，應用SERVQUAL模型來對臨床藥學服務對象的感知部分作出判斷更為合理。

3 醫療服務質量理論在建立臨床藥學服務質量評價體系中的應用

臨床藥學服務的醫療保健服務特征決定了其不能脫離醫療服務理論進行評估。目前，醫療服務質量的評價方法有很多，下面結合臨床藥學服務的特點，比較各個方法用于臨床藥學服務質量評價的優劣。

3.1 醫療治療指標統計評價法

醫療治療指標統計評價法是指對醫院醫療終結的數字資料進行收集、整理和計算，并基于此進行科學管理的過程[7]。該方法適用于衛生行政部門對醫療衛生質量的宏觀分析和研究，或面向醫院強化醫院整體的質量管理。臨床藥學服務作為醫療衛生領域一個微觀部分，所能夠提供的評價數據不能滿足指標統計評價法的要求。同時，指標統計評價法從宏觀角度也無法完成對臨床藥學服務多角度、全方位的質量控制。再者，指標統計評價法要求指標有明顯的數量或統計學特征，所有指標都由數、率、日、元、個、百分數等具體數值來表現，但臨床藥學服務的許多項目都無法用具體的數據來表現。因而，醫療治療指標統計評價法對建立臨床藥學服務質量評價指標體系并不適用。

3.2 病例分型法

病例分型法是以診療經過和結果作為評價醫療質量的依據，以病歷和其他醫療記錄作為資料，按診療過程和結果來進行判斷，將消耗醫療資源以及費用的實際結果與預計的合理的結果進行對比，從而判定醫療質量的優劣[8，9]。其費用控制上的意義，符合臨床藥學服務的部分目的，但臨床藥學服務的首要目的是合理用藥以及患者的安全，其次才是費用的控制；同時，從我國目前的臨床藥學服務實際情況來看，對患者藥歷書寫沒有統一的規定，臨床藥學服務的記錄也不盡完整，若使用病例分型法在證據資料的提供方面會產生困難。

3.3 病種質量評價法

病種質量評價法具體、直接地把質量控制落實在每個疾病的診療過程中，篩選病種時，以常見病、多發病為主，要能夠代表專科診治的水平。而臨床藥學服務會涉及所有的醫療過程，只要有用藥的地方，就有臨床藥學服務的出現，并不僅僅局限于某些常見病、多發病。可見，用病種質量評價法判斷臨床藥學服務質量也有一定的局限性。

3.4 綜合評價法和分級管理評價法

綜合評價法和分級管理評價法相對于前幾種方法更加綜合和復雜，適合區域性的大規模評價，有望成為臨床藥學服務質量評價方法未來的發展方向，但由于現階段臨床藥學服務并沒有普及到醫院每個科室，評價方法的要求與現實情況差距較大，且其具體操作方法復雜多樣，應用起來不現實。

3.5 Donabedian“結構-過程-結果”評價理論

美國學者Avedis Donabedian于1968年首次提出質量評價3層次理論，即結構、過程、結果，將醫療質量分解為基礎條件質量、工作環節質量和服務終末質量3個部分進行評價[9，10]。Donabedian的“結構-過程-結果”法自提出以來，得到國際上多數學者承認，是健康研究領域引用率最高的經典之一[9]，并成為最常使用的醫療質量評估范式。

相對于其他方法，Donabedian的評價理論將臨床藥學服務質量評價體系分為結構、過程和結果3個部分，有很強的針對性。“結構”部分主要評價臨床藥師和工作時使用的工具與資源等相對穩定的特征指標，考察提供臨床藥學服務的基礎和條件；“過程”部分主要針對臨床藥學服務過程，其中各個項目所包含的具體指標由于在臨床藥學服務過程中的影響程度不同而被賦予不同的權重系數，以此來有重點地控制臨床藥學服務的各個環節；“結果”部分首先從患者身體生理表現和社會、心理指標來衡量患者對臨床藥學服務的評價，主要包括與疾病相關的生物、醫學、用藥等關鍵指標，其次再從臨床藥師本人、主管、同事及其服務對象這4個維度評估臨床藥師的工作表現。使用該方法建立指標體系，全面反映了臨床藥學的基本工作，評價的角度從組織到個人，從硬件到軟件，從服務的提供方到接受方，有開始，有過程，有結尾，從邏輯上來說是人們容易理解和接受的方法。因此，選擇“結構-過程-結果”評價理論作為臨床藥學服務質量評價指標體系的主要方法。

在應用此方法時，可選擇層次分析法作為指標權重的確定方法。層次分析法提供了在設計指標時從總系統出發，分層次地分析影響總體質量的相關因素，按照下層指標服從上層指標及綜合最優原則，來確定并建立總體系統評價指標遞階層次結構模型的方法。同時，此方法將定性描述與定量計算很好地結合了起來，以嚴格的科學理論為基礎，加強了評價過程中的科學性和有效性。運用層次分析法求解臨床藥學服務過程中各個項目指標的權重時，只需評價人員給出各個評價元素的兩兩相對重要性的一個定性的描述，然后就可以比較精確地求出各個評價指標的權重。臨床藥師績效評估指標體系的設計是一種非定量或者半定量的體系，各種現有的分析工具，在設計指標構成的時候都遇到難以量化、過于主觀的問題。這恰好符合了層次分析法運用領域中的特點。

4 績效理論在建立臨床藥學服務質量評價體系中的應用

臨床藥學服務中高度的人員參與性，決定了對臨床藥師的績效考核也是評價體系的一部分。現代人力資源考核方法很多，以下分析各種績效評價方法在臨床藥師人員工作績效考核中的應用。

4.1 關鍵績效指標法

關鍵績效指標法將績效的評估簡化為對幾個關鍵指標的考核，指標選擇時主要考慮關鍵性，而臨床藥學服務涉及人的健康、用藥安全，服務過程中經常會突發一些意外的情況，這些都不能只靠服務過程中某些關鍵的指標來控制。其次，關鍵績效指標法的思路是對組織總體目標的分解[11]，而臨床藥學服務無論哪個部分都有一個共同的目標——合理用藥，這個目標無法分解，因為臨床藥學服務中的每一項微小的工作都關系到合理用藥問題，如果分解開來可能目標根本無法達成，關鍵績效指標難以選擇。

4.2 平衡計分卡法

平衡計分卡法起源于全面質量管理，是基于組織整體戰略性激勵的績效評估體系[12]，而本研究中績效評價部分想要評價的并不是臨床藥學服務組織的整體績效，而僅僅是臨床藥師個人的工作績效。另外，平衡計分卡法在思想上是將組織看作是利益相關者的契約組織，其基本任務在于通過滿足利益相關者的需要來獲取競爭力，但是目前我國的臨床藥師和臨床藥學部門之間并沒有很強的利益相關性。最后，平衡計分卡法不可避免地涉及到財務方面的績效考核，而現階段臨床藥學實際工作中并沒有開始正式收費，無法制定和計算財務相關的指標。

4.3 目標管理法

目標管理法的主旨在于制定目標，依照目標的達成情況來進行評價。影響臨床藥學服務質量的可變因素多，變化速度快，服務的不確定性很大。所設定目標能否達成受自然災害、突發事件、流行病學等不可控因素的影響大，不利于目標管理法對其評價的實施。再者，目標管理法的目標設定傾向于短期目標，多系為期半年或1年的目標，但臨床藥學服務質量的好壞短期內未必能顯現出來，比如通過開展臨床藥學服務促使抗生素合理使用從而減少細菌耐藥發生的情況，短期內并無明顯的變化。因此，目標管理法不適于評價臨床藥學服務的質量。

4.4 360度績效考核法

360度績效考核法最早由被譽為“美國力量象征”的典范企業英特爾首先提出并加以實施的，是指從員工自己、上司、直接部屬、同事甚至顧客等各個角度來了解個人的績效[13]：溝通技巧、人際關系、領導能力、行政能力、工作能力等。該方法目前被廣泛地應用在各行業的績效評估中。

360度績效考核法要求組織有較高素質的考評者和被考評者[13]，臨床藥學服務的管理者和臨床藥師具備正規大學以上學歷，良好的教育背景保證了他們能對評價方法有清楚的認識和執行。此方法依賴于經常的內部溝通，而臨床藥學服務高接觸性的服務過程，保證了評價者與被評價者之間溝通的通暢，在使用上具備了可行性。同時，利用此方法考核時有更多的信息渠道，集中了多個角度的反饋信息，避免了“光環效應”、“居中趨勢”、“偏緊或偏松”、“個人偏見”和“考核盲點”等現象[13]，考核更具全面性、公正性和準確性；在考核過程中臨床藥師參與感強，也可以增強他們的自我發展意識。此外，360度績效考核法操作起來更加簡單，成本低，易于組織實施。因此，可選擇360度績效考核法來考核臨床藥師的工作績效。

5 建立臨床藥學服務質量評價體系

根據幾種方法相結合，設計出臨床藥學服務質量評價體系框架如圖1所示。

圖1 臨床藥學服務質量評價體系框架Fig 1 Frame of quality evaluation system of clinical pharmaceutical care

根據對臨床藥學服務內涵和特點的分析，以及對服務質量理論、醫療服務質量理論和績效理論中的各種評價方法的比較，本文選擇了“結構-過程-結果”評價理論作為臨床藥學服務質量評價體系的主要方法，選擇層次分析法確定指標權重，用SERVQUAL評價模型從患者和醫護人員角度衡量臨床藥學服務工作質量，采用360度績效考核法來考核臨床藥師的工作績效。

6 結語

我國已經開始實施臨床藥師制，對臨床藥學服務質量的評價是考察臨床藥師制實施效果，為在全國開展臨床藥學工作提供充分證據的重要工作。臨床藥學服務質量評價體系的建立是進行臨床藥學服務質量評價的基礎。本文從理論上探討了臨床藥學服務質量評價體系的建立和可采用的方法。盡管上述方法的選用具有理論依據支持，但其具體指標的設計和選擇尚需結合具體醫療機構的臨床藥學實踐工作來開展，各種方法以及指標的具體實用性也有待在實踐過程中進一步驗證，有待所有臨床藥學實踐者、臨床藥學管理者和臨床藥學決策者的支持。

[1] 陳雙喜，魏 巍，馮 琳.國際服務貿易[M].第1版.大連：東北財經出版社，2008：2-18.

[2] 張寧俊.服務管理：基于質量與能力的競爭研究[M].第1版.北京：經濟管理出版社，2006：38-46.

[3] 吳 躍，辜曉平.基于目標管理的績效考核[J].價值工程，2006，10：102.

[4] 魏麗坤.Kano模型和服務質量差距模型的比較研究[J].世界標準化與質量管理，2006，9：10.

[5] 崔立新.服務質量評價模型[M].第1版.北京：經濟日報出版社，2003：161-174.

[6] 李 鵬.服務質量評價SERVQUAL模型比較及修正[J].統計與決策，2007，21：33.

[7]Parasuramn A，Zeithaml VA，Berry LL.SERVQUAL：A multiple-item scale for measuring consumer perceptions of service quality[J].Journal of Retailing，1988，64（1）：12.

[8] 杜蘭英.醫療服務質量管理體系研究[D].武漢：武漢理工大學，2003：102-103.

[9] 傅 征，張 力.病例分型管理理論與實踐[M].第1版.北京：人民軍醫出版社，2002：2-17.

[10] Adevis Donabedian，著.李 巖，譯.醫療質量評估與監測[M].北京：北京大學醫學出版社&北京大學出版社，2007：8-37.

[11] 胡君辰.績效管理[M].第1版.成都：四川人民出版社，2008：253-266.

[12] 金 燕，白 皓，林銳標.平衡計分卡應用實務[M].第1版.深圳：海天出版社，2004：15-27.

[13] 孫 健.360度績效考評[M].第1版.北京：企業管理出版社，2003：3-28.