抗菌藥物專項處方點評模式的建立和應用

陳萍，王德燕，楊艷，李芳菲(遵義醫學院附屬醫院藥劑科，遵義市563003)

抗菌藥物是臨床應用廣泛的一類藥物，由于細菌敏感性變遷和藥品審批工作以及醫療機構臨床用藥管理方面存在的缺陷，加之藥品流通領域不規范競爭嚴重，其不合理應用率逐年上升。2011年“世界衛生日”的主題為“抵御耐藥性:今天不采取行動，明天就無藥可用”。應用抗菌藥物不合理的危害已成為不可輕視的公共衛生問題。依據衛生部2007年2月發布的《處方管理辦法》第44條規定以及“衛辦醫政發[2009]38號文件”和2010年2月衛生部頒布的《醫院處方點評管理規范(試行)》(以下簡稱《規范》)第3章第11條“三級以上醫院應當逐步建立健全專項處方點評制度”的要求，我院開展了抗菌藥物專項處方點評。本文擬通過總結我院抗菌藥物專項處方點評模式的建立和應用，探討對抗菌藥物不合理應用的干預，為完善專項處方點評提供參考。

1 抗菌藥物專項處方點評模式的構建

1.1 組織機構的設置及職能

1.1.1 處方點評專家組。由分管副院長任專家組組長，醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物等多學科專家任成員。他們不僅負責我院處方點評工作的開展及制度的建立，負責日常處方點評的“答疑解難”，同時還是處方點評工作的“循證醫學技術層面的仲裁委員會”。

1.1.2 處方點評工作小組。由藥劑科主任任工作小組組長，具有中級以上藥學專業職稱的藥師任成員，承擔處方點評的日常工作。(1)門、急診藥師組、專職臨床藥師組和門診藥學咨詢窗口藥師組。門、急診藥師組負責日常調配前處方的評價與審核，負責對每天的處方用藥進行即時干預。為了提高處方的即時干預執行力度，門診藥房設立了專人負責制，指定專人負責匯總與分析每天的處方信息，負責及時與開具不合理處方的醫師溝通和反饋。他們是門診患者安全、有效、經濟用藥的第一道“防火墻”。專職臨床藥師組負責病區定點科室的醫囑用藥。他們參與病區查房，查看病歷用藥，收集相關的用藥臨床情況，建立重點患者的藥歷，參加科室的會診，并將發現的不合理用藥問題與醫師及時溝通交流，對醫囑用藥進行即時干預。他們是病區患者安全、有效、經濟用藥的第一道“防火墻”。門診藥學咨詢窗口藥師組負責為患者提供有關藥學的專業服務。他們由我科的專職臨床藥師和具有高級藥學專業職稱的藥師組成。他們有著豐富的藥學專業知識，同時還擁有多年的工作經驗，能針對患者個體提供不同的藥學服務，增強患者對醫院醫療水平的信任，提高患者合理用藥的依從性。他們是安全用藥的又一道“防火墻”。(2)臨床藥學藥師組。臨床藥學藥師組承擔調配后的處方點評工作。完成處方點評的隨機抽查、統計、點評、反饋和上報，屬于事后干預。處方點評是一種回顧性的分析方法，雖然對臨床不合理用藥的情況只能起到事后干預的效果，但通過對不合理情況的有效干預和點評結果的及時公布，能行之有效地提升合理用藥水平[1]。處方點評的事后干預能有效降低再次發生同類不合理用藥的幾率，它是為患者安全、有效、經濟用藥設置的另一道“防火墻”。

1.1.3 行政干預部門。院醫務處為我院行政干預部門，負責對全院醫務人員進行業務知識及技能的繼續教育和培訓，決策不合理用藥當事人的處罰(談話、通報批評、扣獎金、離崗培訓等)。

1.2 完善與建立相關的工作制度

1.2.1 合理用藥管理制度。包括藥品不良反應監測報告制度、抗菌藥物應用管理制度、血藥濃度監測報告制度、“麻、精”特殊管理藥品應用管理制度、抗菌藥物耐藥性監測制度等。

1.2.2 處方點評制度。包括臨床藥師工作制度、處方點評工作制度、門診咨詢窗口工作制度、門/急診藥師工作制度等。

1.3 專項處方點評工作流程

1.3.1 專項處方點評的依據和標準。包括《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國藥典》、藥品說明書；世界衛生組織(WHO)、中華醫學會以及中華中醫藥學會各專業委員會制定的用藥指南和診治標準；各種高等醫藥院校教科書以及藥理學、藥動學、藥物治療學、藥物經濟學的理論依據；循證醫學的證據等。

1.3.2 專項處方點評的抽樣方法。我院專項處方點評的抽樣完全按照《規范》第3章第9條的處方點評抽樣方法和抽樣率規定進行。每月門、急診處方抽樣量不少于總處方量的1‰，處方點評量不少于100張；病區病歷的抽樣量(按出院病歷數計)不少于1%，點評病歷不少于30份。

1.3.3 門、急診處方和病區用藥醫囑即時干預流程見圖1；事后處方點評工作流程見圖2。

圖1 門、急診處方和病區用藥醫囑即時干預流程Fig 1The process of immediate intervention on medication order of wards and outpatient and emergency prescriptions

圖2 事后處方點評工作流程Fig 2The process of prescription evaluation after treatment

1.4 處方點評結果的反饋形式

1.4.1 藥學層面處方點評干預的反饋形式。(1)當面溝通反饋。多數即時干預的不合理處方是通過這種方式反饋回醫師。(2)電話反饋。通常是字跡潦草，難以辨認；或需做皮試而未注明；或用藥量超過規定的3(7)天，采用此方式與醫師溝通。(3)登記上報。嚴重的不合理用藥、多次出現的同類不合理用藥處方登記上報院醫務處。把處方點評中出現的共性問題分類做成PPT，在全院進行專題講座，及時反饋與干預；而個性問題的反饋與干預，則面對面舉實例——以不合理處方復印件為依據，有針對性地進行個別溝通及交流；嚴重或反復出現的不合理用藥處方，則以不合理處方復印件上報院醫務處。

1.4.2 院醫務處處方點評干預的反饋形式。(1)組織相關的專業知識講座和培訓。如組織藥學專家和臨床藥師舉辦全院的處方點評分析講座及合理用藥知識講座；組織藥學專家參加病區部分科室的晨會，就該科室在處方點評中的問題與醫師進行面對面對話；組織進行全院病歷用藥質量抽查等。(2)全院實名通報批評。(3)經濟懲罰。一張不合理處方扣發當事人100元。(4)處方點評結果納入各科室綜合質量考核體系，同時作為個人績效考評、年終考評指標之一。

2 我院抗菌藥物專項處方點評臨床應用和成效

2.1 門、急診抗菌藥物專項處方點評的應用和成效

首先，我院門、急診抗菌藥物專項處方點評的抽樣按照《規范》第3章第9條的處方點評抽樣方法和抽樣率規定進行，然后專人將樣本逐一錄入門、急診抗菌藥物專項處方點評工作表，問題處方的點評由工作小組成員集體討論和評價，最后專人進行統計、匯總、反饋與上報。

門、急診抗菌藥物專項處方點評工作表是在我院門、急診處方點評工作表基礎上，增添分級管理、用藥途徑、單次劑量、給藥頻次、抗菌藥金額、抗菌藥應用率、抗菌藥合理應用率、分級管理合理率8項監測指標組成。

以2008年的門、急診處方抽查情況作為干預前的樣本，2010年的處方抽查情況作干預后的樣本，干預前抗菌藥物合理應用率54.14%，干預后上升為72.91%。門、急診處方抽查情況對比見表1。

表1 門、急診處方2008年和2010年抽查情況比較Tab 1Comparison of random inspection of outpatient and emergency prescriptions in 2008 and 2010

2.2 病區醫囑抗菌藥物專項處方點評的應用和成效

首先，我院病區醫囑抗菌藥物專項處方點評的抽樣按照《規范》第3章第9條的處方點評抽樣方法和抽樣率規定進行，然后專人將樣本逐一錄入病區醫囑抗菌藥物專項處方點評工作表，病區問題醫囑的點評由工作小組成員集體討論和評價，最后專人進行統計、匯總、反饋與上報。

我院病區醫囑抗菌藥物專項處方點評工作表只監測和干預Ⅰ類清潔手術不合理預防用抗菌藥。監測指標有患者的病歷號、年齡、性別、臨床診斷、臨床科室、醫師名、分級管理、術前應用抗菌藥名、首次應用時間、用法用量、更換藥物、病原學檢查、預防用抗菌素百分率、預防用抗菌素合理應用率、首次給藥時機合理率15項。

以病區2010年1－6月Ⅰ類清潔手術預防用抗菌藥抽查資料為干預前樣本，2010年7－12月的抽查資料為干預后樣本，干預前Ⅰ類清潔手術預防用抗菌藥合理應用率61.98%，干預后上升為79.67%，干預前、后情況對比，見表2。

表2 病區Ⅰ類清潔手術預防用抗菌藥物干預前、后情況比較Tab 2Comparison of antibiotics use in typeⅠoperation before and after intervention

2.3 抗菌藥物的動態監測

我院抗菌藥物動態監測是以藥劑科庫房工作人員每月提供的抗菌藥藥品購進及消耗數量排名表為依據，對連續3個月排名前10位的藥物，結合當時的細菌耐藥性監測報告，關注是否存在異常用藥問題，再決定是否提出警示。

2.4 抗菌藥物的預警方式

我院抗菌藥物的預警方式為細菌耐藥性的監測報告和藥品不良反應報告2種。細菌耐藥性的監測報告是由醫院感染管理科每季度根據微生物室的全血培養、創面分泌物培養、痰培養、尿培養及腹水培養結果，同時還有對培養出的常見致病菌及其耐藥率進行的統計、對比與分析寫出的，旨在為臨床合理應用抗菌藥物提供參考。依據2009年我院細菌耐藥性的監測報告，頭孢曲松鈉對主要目標細菌耐藥率一直為60%左右，經院抗菌藥物應用管理委員會討論決定2010年1－6月全院各臨床科室停止應用該藥品。

我院藥品(疑似)不良反應報告的收集方式一種是門、急診患者的退藥登記；另一種是醫師、護師及藥師收集上報的(疑似)藥品不良反應報告。在(疑似)藥品不良反應報告中，2009年的抗菌藥物構成比是27.87%，2010年的抗菌藥物構成比為17.65%。

3 開展抗菌藥物專項處方點評工作的體會

《規范》作為一個應用性文件，對專項處方點評工作僅在第3章第11條提及。專項處方點評工作在《規范》中既沒有具體的抽樣方法和抽樣率，也沒有明確的檢測指標，更沒有現成的專項點評工作表。在醫療實踐中，也沒有可借鑒的成功工作模式及先進工作經驗。

由于我院抗菌藥物專項處方點評模式的建立和應用是探索性開展的全新工作。前階段的工作重點是橫向推進專項處方點評工作的開展；工作模式的持續改進及不斷完善、監測指標的可行性及明確性、工作方式的規范性及科學性是我院下階段專項處方點評工作的“重頭戲”。

隨著新門診綜合大樓的投入應用，我院醫院信息系統的綜合處理能力將由弱變強。合理用藥監測系統的啟用，將填補我院對不合理處方事前監測的空白，對不合理用藥的干預力度也將大大增強。專項處方點評監測指標將擴充納入新指標，工作表將隨工作的深入而持續改進，如把WHO推薦的日處方協定劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、抗菌藥物應用強度納入點評指標，強化抗菌藥物專項處方點評的可信度。藥劑科也將根據自身存在的不足，加強科室文化建設，加強藥師專業素養的培養，進一步完善審核調劑、發藥交待的工作，在診療活動中盡到與當前醫療水平相應的診療義務。

實踐證明，我院抗菌藥物專項處方點評模式的建立和應用，提高了處方質量和醫院整體醫療水平，門、急診處方抗菌藥合理應用率由54.14%提升到72.91%，病區Ⅰ類清潔手術預防用藥合理率由61.98%提升到79.67%。通過以上數據充分說明，處方點評是對不合理用藥的有效干預方法之一[2]。由于我院專項點評工作開展時間短，工作中存在一些問題和不足，亟待在今后的醫療實踐中持續改進和不斷完善。

[1]劉杰，鐘月桂，朱才諄，等.依照《醫院處方點評管理規范(試行)》實施處方點評及體會[J].中國實用醫藥，2010，5(30):264.

[2]吳永佩，顏青.《醫院處方點評管理規范(試行)》釋義與藥物臨床應用評價[J].中國藥房，2010，21(38):3553.