某腫瘤專科醫(yī)院抗菌藥物合理應用管理探討

王怡鑫，蔣剛(四川省腫瘤醫(yī)院，成都市610041)

抗菌藥物是臨床應用最為廣泛的一類藥物，尤其是腫瘤患者，放化療導致其免疫力低下；手術(shù)也往往較大，在術(shù)后比一般患者更易受到感染，因此術(shù)前、術(shù)后應用抗菌藥物更為重要。近年來，由于抗菌藥物不合理應用導致的不良反應增多，細菌耐藥性增長及治療失敗等不良后果，給患者健康乃至生命構(gòu)成了極大威脅?？咕幬锊缓侠響弥饕w現(xiàn)在無指征預防用藥，治療用藥品種、劑量選擇不當，給藥途徑、次數(shù)及療程不合理等。加強抗菌藥物管理，提高其應用合理性，已成為各級醫(yī)療機構(gòu)的迫切任務[1]。某腫瘤醫(yī)院通過認真組織學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》)[2]，總結(jié)臨床不合理用藥原因，制定了一系列抗菌藥物管理辦法。以藥劑科主任為首的臨床藥學工作人員，通過醫(yī)院藥物與治療學委員會對臨床抗菌藥物的應用進行干預，并抽取2009年1－6月(干預前)、2011年1－6月(干預后)所有門診抗菌藥物處方及住院手術(shù)患者出院病歷200份進行評價，結(jié)果表明取得了積極效果。現(xiàn)介紹該院對抗菌藥物管理的一些措施和方法，希望為?？漆t(yī)院加強抗菌藥物管理提供參考。

1 成立由各部門組成的抗菌藥物合理應用小組

要落實抗菌藥物管理措施、促進臨床合理用藥，僅靠臨床藥師的建議是不夠的，還需取得院方的行政支持。該院經(jīng)研究后，在臨床與治療學委員會的管理下，成立了以院長為組長，成員由臨床部分科室主任及學科帶頭人、藥劑科主任及臨床藥師、醫(yī)務部、護理部、檢驗科和院感辦等多部門人員組成的抗菌藥物合理應用小組，指導、監(jiān)督抗菌藥物合理應用的各項管理制度并敦促落實到位[3]。具體工作由藥劑科主任統(tǒng)籌、臨床藥師承擔、檢驗科等輔助實施、醫(yī)務部負責對檢查結(jié)果按時進行通報，并作出相應的行政處理。通過各部門協(xié)作，逐步建立起了醫(yī)務部、院感科、藥劑科等一體化的管理模式，見圖1。

圖1 該院抗菌藥物專項管理小組構(gòu)成Fig1The constitutes of antibiotics special management group

2 加強醫(yī)院抗菌藥物應用宣傳培訓

有效利用醫(yī)院科研教學平臺，強化對全體醫(yī)務人員有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓，院感染辦定期對各科室感染監(jiān)控小組進行培訓，并由科主任、護士長主持科內(nèi)學習，學習內(nèi)容由院感染管理科每月擬定，或由所在科室根據(jù)情況自行選定。定期由藥劑科主任或臨床藥師對全院醫(yī)師、護士進行抗菌藥物應用相關(guān)知識的講座，提高醫(yī)師對抗菌藥物的認識程度，樹立合理用藥意識；指導護理人員掌握抗菌藥物給藥頻率和間隔時間知識的重要性，使其執(zhí)行抗菌藥物醫(yī)囑時需特別注意給藥間隔時間，避免隨意變更順序輸注。同時，每個季度出版1期《藥訊》，內(nèi)容包括藥事管理動態(tài)、抗菌藥物應用排名、醫(yī)院藥敏報告與抗菌藥物應用匹配分析等內(nèi)容、書面?zhèn)鬟_抗菌藥物管理最新情況。另外，聘請專家不定期授課，分批組織不同對象聽課，并舉辦合理應用抗感染藥講座和研討會等，在學術(shù)方面給予臨床支持。

3 制定抗菌藥物合理應用制度

根據(jù)《指導原則》，結(jié)合實際情況擬定抗菌藥物應用規(guī)定:嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度和藥敏試驗，對第3代及以上頭孢菌素和喹諾酮類藥需作藥敏試驗；對三線抗菌藥物必須由副高職稱以上醫(yī)師才能開具，并填寫《特殊使用抗菌藥物申請表》，需填寫細菌檢測藥敏結(jié)果，由病區(qū)主任或三級醫(yī)師簽字后方可取用。

由于腫瘤患者的特殊性，對癥用藥極為重要。該院規(guī)定，醫(yī)院感染患者必須送標本培養(yǎng)，經(jīng)驗用藥的同時亦需送標本培養(yǎng)。待培養(yǎng)結(jié)果回來之后，嚴格按藥敏結(jié)果進行分析和選藥，經(jīng)驗用藥必須在病程記錄上對所用藥物進行分析記錄。若抽查到某醫(yī)師未嚴格按規(guī)定執(zhí)行，將結(jié)合病歷數(shù)量扣取科室質(zhì)控分，質(zhì)控分與病區(qū)獎金掛鉤。

外科用抗菌藥物需根據(jù)傷口類型，嚴格執(zhí)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥規(guī)范，一般情況下參照“中國國家處方集圍術(shù)期預防抗菌藥物用法表”[4，5]，應用其他藥時需在病程記錄上注明理由，如抽查到不合理用藥將由醫(yī)務處進行通報批評，或在次季度的《藥訊》上作為典型案例予以通報，以警戒醫(yī)師合理用藥。

貫徹臨床藥師制度，臨床藥師進入臨床和醫(yī)師一起參與腫瘤患者治療、抗菌藥物應用等。該院目前有2名?？婆R床藥師分別參與腫瘤內(nèi)科、外科的治療過程，經(jīng)常對醫(yī)師的抗菌藥物選擇提出建議，參與科內(nèi)交流，也對醫(yī)師合理用藥起到了一定作用。

4 制定抗菌藥物合理應用預警機制

加強抗菌藥物管理的宗旨是規(guī)范臨床合理用藥，防止細菌耐藥。行政處罰以及通報只是手段，不是目的。因此，除了制定相關(guān)規(guī)章制度以外，還需建立抗菌藥物合理應用預警機制，通過一定標準化的數(shù)據(jù)收集分析方法，對抗菌藥物實施監(jiān)控預警，對超常應用的、院內(nèi)高度耐藥的抗菌藥物采取積極的干預措施。

4.1 根據(jù)抗菌藥物銷售金額、銷售數(shù)量排名進行監(jiān)控

臨床藥師每個月定期對本月銷售金額和銷售數(shù)量排名前20位的抗菌藥物進行統(tǒng)計、分析，對銷售金額和銷售數(shù)量上升較明顯的品種進行重點監(jiān)控，調(diào)查是否有商業(yè)行為或不正當應用、濫用等情況發(fā)生。

4.2 根據(jù)用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI)進行監(jiān)控

臨床藥師根據(jù)《指導原則》、《中國人民共和國藥典·臨床用藥須知》[6](2005年版)、《新編藥物學》[7]和藥品說明書，確定限定日劑量(DDD)。DDDs＝總用藥劑量/DDD值；DUI＝DDDs/實際總用藥時間，以此判斷用藥劑量的合理性。臨床藥師每個月計算排名前20位抗菌藥物的DUI值，撰寫報告上報管理小組。如果某藥的DUI值遠＞1或遠＜1，說明應用不合理，＞1說明可能存在濫用，需重點監(jiān)控，如果長期存在不合理現(xiàn)象，則上報至醫(yī)院藥事管理委員會，對該藥給予停用處理。

4.3 根據(jù)藥敏結(jié)果與抗菌藥物匹配

每季度，由檢驗科提供上一季度臨床送檢標本的細菌培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏報告。臨床藥師結(jié)合每個季度對抗菌藥物用量排名前20位的藥品和檢驗科的耐藥報告進行對比分析，看分離的致病菌是否與排名前20位的抗菌藥物匹配。比如，如果上季度分離的細菌主要為革蘭陰性菌，那么應用前20位的抗菌藥物應傾向于抗革蘭陰性菌，如果類似夫西地酸鈉只針對革蘭陽性菌的抗菌藥物應用較多，則可能存在不合理應用；若上季度分離的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)很少，卻出現(xiàn)萬古霉素用量較多，則也可能存在不合理應用。另外，對臨床常見致病菌的耐藥率進行比較，若某個抗菌藥物對多種常見菌的耐藥率均＞70%(此值為該院自行規(guī)定)，則考慮限制或暫停該藥繼續(xù)在臨床應用。

5 臨床藥師對合理應用抗菌藥物干預前、后的效果評價

在制定一系列管理制度和干預機制后，需對促進臨床合理應用抗菌藥物的效果進行評價。參考與吳紅衛(wèi)[8]等類似的評價方法，即制定評價標準→干預前評價→制度、技術(shù)評價→實施干預→干預后評價，分別抽取該院2009年1－6月、2010年1－6月所有門診抗菌藥物處方及住院病房手術(shù)患者出院病歷200份，結(jié)合《指導原則》[2]，由臨床藥學小組對抗菌藥物的應用情況進行抽查，并評價干預效果(結(jié)果采用χ2檢驗)。結(jié)果，門診抗菌藥物處方應用比例在干預前為14.78%，干預后為10.21%，其他評價項目統(tǒng)計見表1。

表1 抗菌藥物管理干預前、后結(jié)果比較Tab 1Comparison of antibiotics management before and after intervention

6 討論

該院通過從建立管理組、完善培訓、制定制度、臨床藥師預警干預等方面入手，基本形成了一套較為系統(tǒng)的抗菌藥物管理體系，對抗菌藥物的臨床合理應用起到了明顯的促進作用。從表1結(jié)果可見，除術(shù)中應用抗菌藥物干預前、后比較差異無統(tǒng)計學意義外，其余各項指標干預前、后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。干預后的抗菌藥物應用合理性明顯高于干預前，由此表明這套管理體系對促進該院合理用藥有積極的推動作用。由于部分管理指標與臨床病區(qū)及醫(yī)師的獎金掛鉤，因此極大地規(guī)范了醫(yī)師的治療行為，使其對抗菌藥物的合理應用引起了足夠重視。而臨床藥師參與臨床治療，也獲得了院領(lǐng)導與病區(qū)主任的充分肯定。

總之，加強與促進臨床合理用藥是減輕抗菌藥物附加損害的重要途徑，需全體醫(yī)務人員正確認識、嚴格自律。同時，還需形成長效機制，持之以恒地進行干預，制定臨床路徑，力爭使醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物應用更加規(guī)范化。

[1]陳秀洋.醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的管理[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17(29):139.

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[3]陳煒.抗菌藥物綜合干預管理的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(10):1260.

[4]張廷燕，海霞，路超英.2008年我院門診抗菌藥物應用分析[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2009，31(6):780.

[5]中國國家處方集編委會.中國國家處方集(化學藥品與生物制品卷)[M].第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:410.

[6]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].2005年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:457-611.

[7]陳新謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:44-142.

[8]吳紅衛(wèi)，鄭企琨，楊澤民，等.運用PDCA循環(huán)構(gòu)建抗菌藥物臨床應用的評價與干預系統(tǒng)[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2009，29(13):1121.