542例乳腺手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析Δ

趙秀，田文梅，丁長(zhǎng)玲，趙永德，丁召興(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濱州市256603)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用廣泛的一類藥物，幾乎涉及臨床各個(gè)科室，在預(yù)防和治療感染性疾病中起著至關(guān)重要的作用。但不合理應(yīng)用現(xiàn)象也較普遍，導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，細(xì)菌耐藥性增加，院內(nèi)感染和藥源性疾病發(fā)生率增加，并造成巨大的資源浪費(fèi)。因此，必須對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用加強(qiáng)監(jiān)管。為全面了解我院乳腺手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況，筆者對(duì)我院2009年7月－2010年6月出院的542例乳腺手術(shù)患者的抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

我院是魯北地區(qū)最大的一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，本文通過(guò)查詢我院2009年7月－2010年6月甲狀腺乳腺外科、胃腸外科、肛腸(疝)外科、肝膽外科病房全年辦理出院的乳腺手術(shù)患者病歷，以術(shù)前未感染、住院期間未行其他手術(shù)或接受其他疾病治療的為篩選標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性研究方法，確定符合條件的共542例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

根據(jù)設(shè)計(jì)好的表格，記錄患者的基本信息(病歷號(hào)、姓名、年齡、性別、入/出院時(shí)間、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、藥物過(guò)敏史、抗菌藥物應(yīng)用情況、傷口愈合情況、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院感染等)、抗菌藥物應(yīng)用基本信息(藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、用藥起止時(shí)間、用藥時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥等)、住院期間所花費(fèi)用信息(住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用)等，填入預(yù)先設(shè)計(jì)好的統(tǒng)計(jì)表內(nèi)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)[1]和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”)[2]進(jìn)行合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)。

1.3 用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究中，乳腺手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物原則及用藥是否合理的判定標(biāo)準(zhǔn)參照《指導(dǎo)原則》、“38號(hào)文件”及藥品說(shuō)明書，并根據(jù)具體情況制定。(1)基本原則:①術(shù)前靜脈給藥應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前0.5～2 h給予；②若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量＞1500 mL，應(yīng)根據(jù)藥物半衰期，在術(shù)中追加用藥1次；③對(duì)頭孢菌素類過(guò)敏者，可應(yīng)用克林霉素磷酸酯。(2)實(shí)施細(xì)則:乳腺手術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，原則上不需預(yù)防用藥，必要時(shí)可于術(shù)前用第1代頭孢菌素類藥，單劑。

1.4 經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

限定日劑量(DDD)采用《新編藥物學(xué)》(第16版)[3]推薦的日劑量方法，分別對(duì)藥物品種、銷售金額等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。用藥頻度(DDDs)＝用藥總劑量/DDD值；日均費(fèi)用(DDC)＝抗菌藥物總銷售金額/DDDs值；對(duì)抗菌藥物總銷售金額和DDDs分別進(jìn)行排序，序號(hào)比＝金額序號(hào)/DDDs序號(hào)，可反映藥品銷售金額與DDDs是否同步。序號(hào)比越大，表明藥品價(jià)格越低；序號(hào)比越小，表明藥品價(jià)格越高；序號(hào)比越接近1，表明同步性好，用藥合理。以此評(píng)價(jià)抗菌藥物的經(jīng)濟(jì)性[4]。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

所調(diào)查的542例患者中，男性1例，女性541例。患者年齡最大81歲，最小14歲，平均40.92歲；手術(shù)涉及5個(gè)病區(qū)，其中444例在甲狀腺乳腺外科病區(qū)，占81.92%；胃腸外科39例，占7.20%；肛腸(疝)外科36例，占6.64%；從其他科室手術(shù)后轉(zhuǎn)入腫瘤科12例，占2.21%；肝膽外科11例，占2.03%。542例患者中有高危因素者(糖尿病、高血壓3級(jí)等)20例，有藥物過(guò)敏史者19例。患者診斷類型及例數(shù)與比例統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 患者診斷類型及例數(shù)與比例統(tǒng)計(jì)Tab 1Types and number of diagnosis its proportion

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

542例患者中，52例未用抗菌藥物(14例為惡性腫瘤)，490例共應(yīng)用14種抗菌藥物。術(shù)前初次用藥時(shí)機(jī)0.5～1.0 h給藥者107例，占21.84%；術(shù)前＞2 h給藥者34例，占6.94%；術(shù)后給藥者349例，占71.22%。術(shù)中1例因手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，追加用藥1次；其余均＜3 h，無(wú)需追加用藥，全部合理。術(shù)后用藥最少0 d，最多17 d，平均2.76 d，用藥＜3 d者占73.99%。抗菌藥物應(yīng)用品種及比例統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2；術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及所占比例統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

表2 抗菌藥物應(yīng)用品種及比例統(tǒng)計(jì)Tab 2Types of antibiotics and its constitution proportion

表3 術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間及所占比例統(tǒng)計(jì)Tab 3Time of antibiotics use and constitution proportion after surgery

2.3 抗菌藥物費(fèi)用情況

542例患者中，總住院費(fèi)用最多者達(dá)82915.24元，最少者僅287.95元，平均為11853.67元；藥品費(fèi)用最多者達(dá)54749.023元，最少者僅10.01元，平均3807.60元。抗菌藥物費(fèi)用最多7786.80元，最少者0元，平均413.60元。抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例從0%～95.73%不等，平均29.04%；藥品費(fèi)用占總住院費(fèi)用的0.19%～88.16%，平均為30.02%；抗菌藥物費(fèi)用占總住院費(fèi)用的比例從0%～42.07%，平均為8.72%。使用頻次列前3位抗菌藥物的DDDs、DDC及序號(hào)比統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4。

3 討論

所調(diào)查的542例患者，術(shù)后均未發(fā)生切口感染，用藥期間也未發(fā)生藥品不良反應(yīng)，表明我院圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物療效確切。符合外科手術(shù)預(yù)防用藥必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種[5]這一基本原則，也符合《指導(dǎo)原則》[1]中強(qiáng)調(diào)的合理用藥原則中的安全性和有效性原則。542例患者，9.59%的患者未用抗菌藥物，90.41%的患者選擇預(yù)防用抗菌藥物。預(yù)防用抗菌藥物的溶媒選擇、給藥劑量、給藥途徑均100%合理。但也有部分患者存在藥品選擇不合理、初次給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及藥物聯(lián)用不合理等。

表4 使用頻次列前3位抗菌藥物的DDDs、DDC及序號(hào)比統(tǒng)計(jì)Tab 4DDDs，DDC and serial number ratio of top 3 antibiotics in the list of application frequency

3.1 抗菌藥物品種選擇

抗菌藥物品種應(yīng)根據(jù)用藥目的進(jìn)行選擇。手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇必須遵循的基本原則是確實(shí)能降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率。乳腺手術(shù)按《指導(dǎo)原則》規(guī)定屬于Ⅰ類切口，為清潔手術(shù)，通常無(wú)須預(yù)防用抗菌藥物。如要預(yù)防性選用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后切口感染，主要是針對(duì)金黃色葡萄球菌進(jìn)行選擇[1]，要選擇相對(duì)廣譜、有效、安全、廉價(jià)的殺菌劑，第1代頭孢菌素類為首選藥。

由表4可以看出，抗菌藥物使用頻次列前3位的分別是頭孢硫脒、氨曲南、左氧氟沙星。其中72.24%的患者選用了頭孢硫脒，符合《指導(dǎo)原則》的要求。在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，有22例(8例頭孢菌素過(guò)敏)選用左氧氟沙星，“38號(hào)文件”中明確指出應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。預(yù)防革蘭陽(yáng)性(G+)菌感染的替代藥物主要是克林霉素磷酸酯，但在此次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)有33例患者選用氨曲南，氨曲南作為頭孢菌素類過(guò)敏時(shí)的替代用藥，主要針對(duì)革蘭陰性(G－)菌。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)過(guò)敏藥物替代品種選擇的管理。

3.2 抗菌藥物初次用藥時(shí)間的把握

有調(diào)查表明[6]，術(shù)前2～24 h給予抗菌藥物者，3.8%發(fā)生術(shù)后切口感染；手術(shù)切皮前用藥者，0.6%發(fā)生感染；切皮后3 h給予者，1.4%發(fā)生感染；切皮后3～24 h給藥者，3.3%發(fā)生感染。因此，最佳的給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～1.0 h或在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)靜脈給藥，若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(＞2 h)或手術(shù)時(shí)間超過(guò)該藥的2倍半衰期時(shí)以及術(shù)中失血量多(＞1500 mL)，應(yīng)于術(shù)中追加用藥1次。過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染目的，術(shù)后再給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期的效果。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，490例應(yīng)用抗菌藥物的患者術(shù)前0.5～1.0 h用藥者107例，術(shù)前＞2 h給藥者34例，術(shù)后給藥者349例。術(shù)前0.5～1.0 h給藥的只占21.84%。因此，我院在預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間把握上還應(yīng)加大監(jiān)督力度，以確保抗菌藥物的用藥效果。

3.3 術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間

術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是我院促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用需重視的一個(gè)問(wèn)題。“38號(hào)文件”明確規(guī)定，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不能降低術(shù)后傷口感染率；而短程用藥，基本上是一次性用藥，可減少不良反應(yīng)，不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株及腸道菌群紊亂，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。此次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物平均時(shí)間為2.76 d，＜3 d者占73.99%。但也存在超常用藥的情況，≥3 d者有141例(其中62例為乳腺惡性腫瘤)，占26.01%。未用抗菌藥物的患者中，乳腺惡性腫瘤患者15例，占28.85%，術(shù)后未出現(xiàn)切口感染，表明術(shù)后多日用藥并不能進(jìn)一步降低手術(shù)感染率，還會(huì)增加患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)引起高度重視。

3.4 抗菌藥物聯(lián)用情況

抗菌藥物聯(lián)用問(wèn)題一直是臨床用藥爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。抗菌藥物聯(lián)用應(yīng)有明確的指征，單藥即可有效治療感染的就不需聯(lián)合用藥。我院此次的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，91.63%單一用藥，41例選擇了聯(lián)合用藥，均為二聯(lián)，占8.37%，為乳腺膿腫和乳腺炎患者，基本合理。在今后的工作中，我院應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持并確保單藥即可有效治療的感染就不需聯(lián)合用藥的原則。

3.5 經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

經(jīng)濟(jì)性也是評(píng)價(jià)抗菌藥物應(yīng)用合理性的一個(gè)重要指標(biāo)。在手術(shù)大小、復(fù)雜程度相當(dāng)?shù)那闆r下，選擇不同的抗菌藥物對(duì)患者的總費(fèi)用影響很大。因此，根據(jù)手術(shù)常見(jiàn)致病菌的藥敏資料選擇一些“起點(diǎn)較低”的藥物，可有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可避免新研制抗菌藥物過(guò)早地出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。

由表4可知，使用頻次排序列前3位的抗菌藥物，其DDDs排序由高到低分別為頭孢硫脒、氨曲南、左氧氟沙星。頭孢硫脒屬于第1代頭孢菌素，其DDDs排名最高，符合《指導(dǎo)原則》。序號(hào)比等于1也說(shuō)明頭孢硫脒的銷售金額與DDDs同步性較好，應(yīng)用合理。但頭孢硫脒的DDC明顯偏高，因此應(yīng)在正確選用抗菌藥物品種的基礎(chǔ)上，提倡醫(yī)師選用《指導(dǎo)原則》推薦的價(jià)格相對(duì)低廉的頭孢唑林或頭孢拉定等。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[3]金有豫，陳新謙，湯光主編.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，12(16):49-120.

[4]阮百根.我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行前后使用情況分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(7):975.

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