宮頸癌根治術后輔助放療的臨床觀察

盧瑋冬 左 云

（張家港市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 張家港 215600）

宮頸癌是女性發(fā)病率和病死率僅次于乳腺癌的常見惡性腫瘤。早期宮頸癌單純根治術與單純根治性放療兩者治療效果相當，5年生存率、病死率、并發(fā)癥概率相似，具有不良預后因素者術后需輔助放化療。調強放射治療是精確放射治療的重要技術，其目的是增加腫瘤放射劑量，減少正常組織器官受照體積和劑量，從而提高腫瘤局部控制率，減少放射損傷。我科2007年8月至2010年10月期間收治ⅠB～Ⅱ期宮頸癌術后具有不良預后因素52例放療患者，觀察患者行盆腔調強放療和前后野常規(guī)照射兩種技術的近期不良反應和復發(fā)率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧分析我院2007年8月至2008年4月期間52例宮頸癌術后具有不良預后因素行放射治療的患者資料，其中IMRT組有23例；常規(guī)組29例。年齡32～56歲，中位年齡 42.8歲 。隨診時間6～37個月，中位隨診時間23.5個月。3年隨診率100%。臨床分期、病理類型、病理分級、肌層浸潤、切緣、臨床分期、病例類型、脈管內瘤栓病理分級、肌層浸潤、切緣脈管瘤栓、淋巴結轉移均無統計學差異。

表1 1年和3年無病生存比較

表2 兩組治療后毒副反應比較[n(%)]

1.2 調強放射的治療方法（IMRT）

患者采用俯臥位，雙手放于前額，雙腿自然并攏，用體摸固定。CT模擬機增強掃描定位，掃描范圍從隔頂至坐骨結節(jié)下緣下1cm層厚5mm。上界從腹主動脈分叉處至下界閉口下緣水平，沿髂血管外放腎臟5～7mm勾畫[1]，CTV腹向外放10mm，其余方向外放5mm形成PTV[2]，同時勾畫危及器官（ORA），包括脊髓、腎臟、小腸、結腸、膀胱、直腸、盆骨和股骨頭。采用6mv-X線直線加速器，5野照射，處方劑量95%PTV45Gy，分割1.8～2.0Gy/次，每周5次，共25次完成，靶區(qū)最大和最小劑量不超過處方劑量±10%，ORA劑量體積的限定：小腸V40≤50%、結腸V40≤50%直腸V50≤50%、膀胱V50≤50%、盆骨V30≤50%和股骨頭V30≤50%，ORA最大劑量小于處方劑量。

1.3 常規(guī)前后兩野照射

采用直線加速器全盆腔照射，照射面積為1 6～2 0 c m×14～15cm，上界L4～L5水平，下界相當于閉孔下緣，兩側在股骨頭內1/3，劑量為DT45Gy/25次，每次GT1.8Gy/次，每周連續(xù)5次放療，前后兩野垂直照射，4～5周完成，用MLC多葉光柵擋去部分股骨頭及部分腸組織。

1.4 化療方案

放療期間同步5-FU0.75g 小泵持續(xù)D1～5；紫杉醇135mg/m2D1；奈達鉑30mg/m2D2～3，患者均采用外周靜脈置管PICC術。

1.5 近期并發(fā)癥的評價標準

根據國際標準評估骨髓抑制、胃腸道反應和泌尿系反應[3]。

1.6 近期復發(fā)及轉移不病灶的評價標準

每2個月進行B超、CT、MR或PET-CT、ECT檢查。

1.7 隨診

治療后第1年每3個月隨診1次，第2年后每3～5月隨診1次，隨診至2010年12月。無失訪患者。

1.8 統計學方法

采用SPSS12.0軟件進行統計分析，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效

本組患者總的3年無病生存率84.6%，其中調強組和常規(guī)組1年無病生存率均100%，3年無病生存率分別為91.3和79.3%，差異有統計學意義，P＜0.05。放射性腸炎和放射性膀胱炎發(fā)生率調強組顯著低于常規(guī)組。骨髓抑制兩組無統計學差異。見表1。

2.2 不良反應

急性放射性腸炎、急性放射性膀胱炎和骨髓抑制是宮頸癌同步放化療的主要毒副反應。急性放射性腸炎發(fā)生率調強組和常規(guī)組分別為73.9%和93.1%；急性放射性膀胱炎發(fā)生率調強組和常規(guī)組分別為82.6%和68.9%；急性放射性腸炎和急性放射性膀胱炎主要表現Ⅰ～Ⅱ級，以常規(guī)組臨床癥狀明顯。兩組骨髓抑制明顯無統計學差異，且經臨床對癥處理后正常，均不影響治療。見表2。

3 討 論

早期宮頸癌單純根治性手術與單純性根治放療二者治療效果相當，5年生存率、病死率、并發(fā)癥幾率相似。目前NCCN和FIGO以及國內外專家均建議術后具有盆腔淋巴結轉移、切緣不凈和宮旁陽性等不良預后因素者，術后輔助放化療。隨著計算機技術和醫(yī)學影像技術的發(fā)展，調強放射治療技術越來越多地應用于宮頸癌治療中，其目的是增加腫瘤放射劑量，減少正常組織器官受照體積和劑量，從而達到提高腫瘤局部控制率，減少放射損傷。宮頸癌術后已不存在實體腫瘤，術后調強放療的CTV主要包括陰道殘端和盆腔淋巴引流區(qū)域。由于IMRT治療CTV和PTV的外放距離尚無統一標準。Taylor等[4]分析了20例宮頸癌與子宮內膜癌患者淋巴結分布情況，我科采用沿盆腔血管外放5～7mm形成CTV，上界大腹主動脈分叉處，下界達閉口下緣。PTV為CTV基礎外放一定的距離形成PTV，黃曼妮等②通過以Taylor等[4]報道的數據為基礎定義CTV，分析PTV向前外放10mm、其余各方向外放5mm更能體現IMRT的優(yōu)勢。常規(guī)婦科放療通過前后對穿野或前后野加兩個側野的4野技術完成，據報道這種傳統模式并不能完全包及所要的靶體積。Bonin等和Pendelbury等報道用標準野有45%和62%的患者不能充分包及髂外淋巴結[5]。常用技術適形性的不足還表現在相關正常組織的并發(fā)癥上。根據各種劃分嚴重放療副反應的標準，傳統治療患者的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生8%～10%，其中需手術處理并發(fā)癥約為5%[6]。調強放射治療（IMRT）靶區(qū)可以充分包及骨盆和腹主動脈旁淋巴結，同時可使小腸等關鍵器官受量最少。因而IMRT能實現高劑量放療與化療的結合，同時胃腸道并發(fā)癥在可接受范圍內。減少放療野內的胃腸道體積可能是提高IMRT治療鼻的重要因素。Portelance等比較了宮頸腫瘤患者IMRT與常規(guī)放療，兩者對腫瘤的包及相似，但IMRT正常組織包及較少[5]。RTOG90-01和GOG120三項隨機臨床研究均證實了同步放化療可明顯取得生存上的優(yōu)勢。5年生存率為60%～75%，而單純放療組為35%～5%5[7]。Bhargava等[8]對36例患者進行IMRT聯合順鉑同步放化療，I級以上的胃腸道反應、泌尿生殖道反應、骨髓抑制發(fā)生率分別為2.9%、2.9%、29.4%。Mell等[9]總結37例宮頸癌接受同步放化療中發(fā)現，接受〉V20劑量照射的盆腔骨體積是預測血液毒性的明顯影響因素，當盆腔骨V20＞75%時，Ⅱ級以上的血液不良反應會明顯增加。

我科在探討宮頸癌術后ⅠB～Ⅱ期具有不良預后因素行放射治療的患者，調強放射（IMRT）和常規(guī)前后野照射比較經過3年的隨訪，總的無病生存率84.6%，其中調強組和常規(guī)組1年無病生存率均100%，3年無病生存率分別為91.3和79.3%，差異有統計學意義，P＜0.05。放射性腸炎和放射性膀胱炎發(fā)生率調強組顯著低于常規(guī)組。23例調腔組有2例轉移為腰椎骨轉移和肺轉移。29例常規(guī)組6例轉移分別為腹膜轉移、肝轉移、骨轉移和3例野內復發(fā)。對于骨髓抑制兩組患者均無統計學差異，雖然各級反應均出現，給以對癥處理后繼續(xù)放療，無一例出現發(fā)熱等癥狀停止放療。而常規(guī)組放療急性放射性腸炎及膀胱炎反應的患者因腹瀉、膀胱刺激癥狀停止放療。對此我們認為對于骨髓抑制患者可以接受但急性放射性腸炎和放射性膀胱炎不能耐受。調強放療通過提高盆腔照射靶區(qū)劑量以及降低危及器官劑量，減少盆腔內復發(fā)，給放射野內復發(fā)病灶再次放射治療提供了劑量空間。

[1]黃曼妮,李明輝,安菊生,等.宮頸癌根治性手術后輔助調強放療(IMRT)的臨床觀察[J].癌癥進展,2011,9(1):89-93.

[2]黃曼妮,徐英杰,吳令英,等.宮頸癌調強放射治療(IMRT)靶區(qū)設計的臨床研究[J].癌癥進展,2008,6(5):523.

[3]殷蔚伯,余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學[M].4版.北京:中國協和醫(yī)科大學出版社,2008.

[4]Tayolr A,Rockall AG,Reznek RH,et al.Mapping pelviclymph nodes:Guidelines for delineation in intensity-modulated radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,63(5):1604.

[5]馮平柏 主譯.實用腫瘤調強放射治療[M].2版.南京:江蘇科學技術出版社,2006.

[6]Perez CA,Brady LW.Principles and Practice of Radiation Oncology[M].Philadephia: Lippincott-Raven,1998.

[7]儲大同.當代腫瘤內科治療方案評價[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2010.

[8]Adli M,May NA,Kaiser HS,et al.Dose positioning reduce small bowel dose in pelvic radiation with intensity-modulated radiotherapy for gynecologic cancer ?[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,57(1):230.

[9]Portelance l ,Chao KS,Grigsby PW,et al.Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) reduces small bowel,rectum and bladder doses in patients with cervical cancer receiving pelvic and paraaortic irradiation[J].Int Radiat oncol Biol Phys,2001,51(1):261.