內外減壓手術治療大面積腦梗死的療效分析

白新學

隨著我國老齡人口的增多，急性腦梗死患者也日漸增多，急性大面積腦梗死患者的死亡率也逐漸增高。大面積腦梗死一般是指病灶波及兩個以上腦葉或占據大腦半球的1/2～2/3以上范圍的腦梗死，多由大腦中動脈或頸內動脈閉塞所引起［1］，為提高治愈率，改善生存質量，減少合并癥，本研究探討大骨瓣減壓及內減壓治療急性大面積腦梗死的療效。作者收集本院近6年收治大面積腦梗死28例，分別采取去大骨瓣減壓并患側額顳極切除術，僅做去大骨瓣減壓術及保守治療(均為家屬不愿手術治療)。三種治療方法所取得的結果顯著不同，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組手術病例共20例，年齡51～75歲，平均65.6歲，男女比例為2∶3;其中行去大骨瓣減壓并患側額顳極切除手術12例，僅做去大骨瓣減壓手術者8例，保守治療8例。全組病例均經頭顱CT檢查明確診斷，梗死范圍波及同側2～3個腦葉，梗死面積達患側大腦半球三分之二。所有患者均存在不同程度腦中線波移位和腦室受壓表現。腦血管造影示患側頸內動脈完全閉塞，無或僅有少量來自健側的血運代償。

1.2 臨床癥狀 所有病例均為急性起病，發病至入院時間為3～72 h。嗜睡至昏睡8例，淺昏迷8例，中度昏迷8例，深昏迷2例，意識朦朧5例，意識清者5例，術前左側瞳孔散大2例，右側瞳孔散大1例。超早期行頸內動脈溶栓無效者3例，其余均行靜脈溶栓，并行脫水治療，病情無改善，并持續加重。

1.3 治療方法 20例病例均在全麻插管下行標準大骨瓣開顱去骨瓣減壓術。骨瓣大小約13 cm×12 cm，咬除蝶骨嵴，硬腦膜懸吊后弧形切開，切開部位近顱底，切除梗死失活的額葉腦組織，切除范圍后至中央前回前2 cm，內至大腦鐮，下至扣帶回，顳葉切除前三分之二，保留丘腦與基底節腦組織，保留大腦中動脈M2段以前部分。顳肌與硬腦膜邊緣縫合，擴大硬腦膜囊，以利于術后減壓。讓顳肌貼附于大腦表面，顳肌下放置一根引流管。術后根據腦壓情況調整脫水藥用量，應用白蛋白，稀釋血液，降低血粘稠度，神經營養、支持治療，控制血糖，意識3 d未清醒者，給予氣管切開。并注意預防肺部感染、消化道出血、酸堿失衡及電解質紊亂等并發癥。術后留置胃管，觀察有無上消化道出血。及時處理并發癥。根據腦CT結果調整治療方案。早期行靜脈營養，術后3 d，鼻飼營養液。術后二周高壓氧、針灸、理療等康復治療。

2 結果

表1

手術治療20例，其中去大骨瓣減壓并患側額顳極切除手術12例(A組)，僅1例死亡(雙瞳完全散大固定，腦干繼發嚴重損傷);僅做去大骨瓣減壓手術者8例(B)組，死亡4例;保守治療8例，均為家屬不愿手術治療，均死亡(C組)。其中A組與B組、C組對照，采用統計學軟件SPSS進行統計學處理，結果P＜0.01，差異有統計學意義;B組與C組對照，結果P＜0.01，差異有統計學意義。說明對于大面積腦梗死患者治療方法中，大骨瓣減壓并患側額顳極切除手術方法顯著優于僅做去大骨瓣減壓的手術方法，兩者均優于保守治療的方法。

3 討論

急性大面積腦梗死是指梗死范圍達2～3個腦葉以上的梗死灶［2］。大面積腦梗死致死、致殘的主要原因為腦水腫引起顱內壓增高進而形成天幕疝。大面積腦梗死死亡率為30% ～80%，幸存者多遺有嚴重病殘或呈植物生存狀態［3，4］，梗死多發生于頸內動脈顱內段或頸段。梗死原因常為于心臟房顫形成的大栓子脫落、高血壓糖尿病或脈管炎所致頸內動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成引起梗阻，導致頸內動脈支配區域大面積腦組織缺血缺氧，腦細胞水腫，24～48 h發展到高峰，導致顱內壓急劇升高，腦組織及其重要結構移位形成腦疝。患者出現失語、偏癱甚至意識障礙、大小便失禁等。如果不積極處理，腦細胞將出現不可逆的凋亡，導致患者死亡或者嚴重后遺癥。大面積腦梗死內科保守治療，主要是運用甘露醇脫水降顱壓、神經營養、支持治療及后期康復，但甘露醇降顱壓作用是非常有限的，且作用時間只能維持4～6 h，需要反復運用。盡管如此，患者均不能有效度過腦水腫高峰期。死亡率極高。本院于2005年至今采用標準大骨瓣減壓治療大面積腦梗死，該手術通過大面積去除骨瓣、充分減壓外，有效預防了由于腦水腫帶來的惡性顱內高壓，改善了腦灌注，從而保護了半暗帶，解除腦干壓迫，加上藥物輔助治療，使得部分患者生命得以保全。但是對于梗死面積達到三分之二的患者，又無來自對側的腦血管的有效血運代償，先后壞死的腦組織失活的腦組織將高度腫脹，脫水治療甚至去大骨瓣減壓亦難以控制腦壓的增高，最終導致病情惡化，死亡。本院自2007年以來對于梗死面積達到三分之二的患者采取大骨瓣減壓并患側額顳極切除手術方法，取得了極高的成功率。

決定手術效果和遠期功能恢復的最重要因素是手術時機和手術方法的選擇。急性大面積腦梗死入院時常常頭顱CT表現不明顯，僅有失語、偏癱、意識障礙等神經系統癥狀，腦水腫常在發生梗死后36 h表現更明顯，所以，大面積腦梗死一旦確診，均應積極手術治療，早期解除顱內高壓［2］。Reike［5］等認為對大面積腦梗死的手術減壓應在瞳孔有改變之前，并對脫水等治療無反應時，手術效果最好。Koadziolka［6］認為，在出現第1個腦干體征(外展神經受損)時，即一側瞳孔散大，對光反射消失時宜盡快進行開顱減壓術。對于梗死面積達到三分之二，跨越三個腦葉的患者采取大骨瓣減壓并患側額顳極切除手術方法。腦疝3 h以上或雙側瞳孔散大者繼發腦干嚴重損傷者預后不佳。本院通過動態觀察術前嗜睡或昏睡的患者，術后第2天意識即清醒，術前淺昏迷患者常常3 d后意識明顯改善，腦疝時間小于3 h的患者意識改善常在術后1周以內。腦疝時間超過3 h的患者尤其是雙側瞳孔均散大，合并去大腦強直的患者，預后不良。動態CT復查，發現1個月以后，腦組織水腫明顯消退，梗死腦組織界限明確，中央前后回及基底節區未壞死的，肢體功能有可能恢復，但多數還是遺留偏癱等嚴重后遺癥，優勢半球梗死者伴有失語。要改善大面積腦梗死患者預后，除嚴格把握手術時機、積極手術治療外，還應積極治療患者慢性病、防治并發癥、加強全身支持、早期康復治療等。

［1］王耀山.何為“大面積腦梗死”.中國實用內科雜志，1999，19(11)：677．

［2］趙虎威，謝煜，王賢德，等.標準大骨瓣減壓-顳肌貼敷術治療急性大面積腦梗死13例療效分析.中國臨床神經外科雜志，2008，13(6)．

［3］宋振聲.標準大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死30例臨床分析. 中國臨床神經外科雜志，2006，11(6)：384．

［4］Carter BS，Ogilvy CS，Candia GJ，et al.One-year outcome after decompressive surgery for massive nondominant hemispheric infarction.Neurosurgery，1977，40(6)：1168-1175，371-372．

［5］馮利東，肖力崇，王建良，等.手術治療大面積腦梗死體會.包頭醫學院學報，1998，14：54．

［6］Kondziolka D Fazl M.Functionl recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction.Neurosurgery，1988，23：143-147．