套筒冠固位加中空式贗復體修復老年人腫瘤術后單側上頜骨缺損

余盛忠

60歲以上老年人上頜骨腫瘤術后的單側上頜骨缺損是常見的，且伴有牙槽骨缺失、口鼻相通、發(fā)音障礙等生理、心理功能障礙，若長期不修復導致余留牙嚴重磨耗和位置異常，固位差及咬合間隙小。傳統(tǒng)采用鑄造卡環(huán)固位加中空式贗復體修復上頜骨缺損不僅影響美觀，而且反復摘戴卡環(huán)對基牙的損傷大。另外由于未兼顧承力問題，修復體在行使功能時產生翹動，無法恢復良好的咀嚼功能[1]。所以我科自2005年1月至2010年1月對老年人上頜骨腫瘤術后的單側上頜骨缺損，采用套筒冠固位加中空式贗復體修復26例，隨訪觀察1-5年的結果，修復效果良好。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月至2010年1月門診老年人上頜骨腫瘤術后的單側上頜骨缺損26例，其中男性14例，女性12例，年齡61—75歲，平均68歲。張口度約3.0cm。左側上頜骨缺損15例，右側上頜骨缺損11例，缺損時間最短1年，最長7年，平均4年。入選病例：單側上頜骨全部或部分缺損，保留有軟腭組織后緣，口鼻腔相同且伴鼻音，健側余留牙提供固位，缺損部位無暴露骨創(chuàng)面。

1.2 材料 聚醚橡膠印模材(3M，美國)，超硬石膏(賀利氏)，平行研磨儀(丹特隆，德國)，鎳鉻烤瓷合金(Mountain Medico,美國),金鈀合金(瑞麟公司，北京)，日本松風聚合瓷(屬烤瓷材料)及日本松風玻璃離子粘接劑，半可調節(jié)架。

1.3 修復方法：修復體制作過程由同一技師及臨床修復治療過程由本人完成，具體如下：

1.3.1 牙體牙髓牙周治療 對伸長、傾斜的活髓牙和無活力牙拍全景X線片和完善根管治療，對牙周炎和根尖周病的患牙作牙周基礎治療或牙周手術治療，控制病情。

1.3.2 取兩副研究模 觀察咬合關系和全景X線片，確定制作方案，將咬合記錄的研究模，轉移至架上，在模型設計共同就位道和牙體預備量對模型上基牙進行牙體預備，然后根據(jù)設計，按常規(guī)制作方法完成樹脂臨時圓錐型套筒冠義齒備用。

1.3.3 圓錐型套筒固位體：在工作模型上先作內冠，并粘固于基牙上，然后制作外冠和修復體，再進行臨床初戴等[2]。

1.3.4 中空式贗復體制作要點 ①采用個別托盤或分層法取印模，充分伸展托盤邊緣范圍；②立即灌模充分反映唇頰側組織的位置和形狀；③采用鉆孔去砂法完成中空基托。④制作恒基托記錄正中頜位關系，然后在口內直接排牙法進行重建咬合關系，并制作完成贗復體。

1.4 復查及評價 戴1周后預約患者復查并對修復體修改、調；戴1個月后復查，以后每隔6個月復查一次，預約復查1-5年無失約患者。每次復查時，詢問患者對修復體的評價，并用卡片登記結果。復查內容包括：基托與粘膜組織是否密合性，有無壓痛；固位情況，有無翹動或擺動；咬合是否良好，有無早接觸；美觀、舒適與發(fā)音情況；修復體有無破損、基牙的牙體和牙周情況。根據(jù)患者對修復體的評價，將修復效果分為滿意、基本滿意和差：①滿意：患者對修復體的美觀、舒適及發(fā)音均滿意，咀嚼有力、固位及穩(wěn)定性好，咬合關系好，基牙良好；②基本滿意：患者對修復體的美觀、舒適及發(fā)音基本滿意，咀嚼力、固位及穩(wěn)定性尚可，咬合關系和基牙尚可；③差：患者對修復體的美觀、舒適及發(fā)音不滿意，咀嚼功能、固位及穩(wěn)定性較差，咬合關系和基牙較差。

2.結果

套筒冠固位加中空式贗復體修復后，26例患者隨訪觀察1年至5年。滿意16例(61.5%)；基本滿意9例(34.6%)；差1例(3.8%)，并伴有顳下頜關節(jié)彈響、疼痛癥狀。16例患者普遍感覺修復體舒適、美觀及發(fā)音良好，固位、穩(wěn)定性好，咀嚼有力及咬合關系良好，無其它并發(fā)癥。2例3年基托密合差，給予襯底；3例一年半患側軟組織摩擦痛，給予緩沖拋光；1例缺損腔較大，發(fā)音不清；2例基牙內冠1年脫落，經改用粘接力強的子粘接樹脂水門汀粘固后或日本松風粘接劑使用良好；1例修復體4年出現(xiàn)翹動，經過重襯好轉；還有1例外冠取戴不便，經調改外冠后取戴方便。其余患者基牙內冠無松動、修復體無破損、折斷，基牙無疼痛，基牙牙周情況良好。同修復前對比，復查時X線全景片顯示，套筒冠修復后各基牙牙周膜正常，無明顯牙槽骨吸收。

3.討論

3.1 套筒冠固位體加中空式贗復體修復屬于固定+可摘聯(lián)合修復方法：它結合固定和可摘修復體特點，適用于頜骨部分切除伴牙列缺損修復，此類病例可根據(jù)余留牙的數(shù)目、部位設計圓錐型套筒冠固位體，降低因支點而形成贗復體翹動和擺動，可有效提高咀嚼效率[2]。套筒冠固位體外冠與鑄造支架相連，組成一個完整的可摘修復體，主要依靠外冠與內冠之間嵌合作用產生摩擦力固位[3]，改變傳統(tǒng)的鑄造卡環(huán)單個基牙的受力情況，形成一個“多根牙”，通過多根牙的牙周膜纖維共同抵御外力，減輕個別牙負荷，促進牙周組織修復[4]。本文套筒冠固位加中空式贗復體26例中，總滿意率(25/26，96.1%)，說明該方法修復效果良好。從臨床上觀察，上頜總體固位還不太理想，頰肌功能的不協(xié)調，患者初戴修復體的不習慣等，致使贗復體仍有脫落的現(xiàn)象發(fā)生，相信隨著時間的推移，會慢慢為患者所適應[5]。更遠期修復效果還需臨床隨訪觀察。

3.2 老年人余留牙齒嚴度磨耗致咬合間隙小進行咬合重建修復的重要性：在進行咬合重建的過程中，對顳下頜關節(jié)的監(jiān)測是必須的[6]。尤其老年人上頜骨腫瘤術后的單側上頜骨缺損，長期不修復發(fā)生余留牙面和切緣重度磨耗，咬合間隙小。本人經臨床證實咬合重建恢復適合位的垂直距離治療顳下頜關節(jié)紊亂病是有效的[7]。這要經過暫時性修復的過程，多數(shù)學者認為，咬合重建暫時性修復是必須的[8]。因此在過渡性治療圓錐型套筒冠固位體咬合重建的修復治療期間，可對暫時性修復體的咬合關系不斷進行調整來降低咀嚼肌張力和有效的緩解關節(jié)彈響、疼痛等癥狀。本文隨訪5年發(fā)現(xiàn)差1例，是修復體咬合面嚴重磨耗導致的咬合關系和咀嚼功能差，垂直距離低，可能是修復體時間長及硬質樹脂不耐磨所致。經重新按套筒冠固位加中空式贗復體制作，并恢復適合位的垂直距離恢復咬合關系和咀嚼功能，同時顳下頜關節(jié)的彈響、疼痛癥狀消失。這與林雪芬等[9]報告咬合重建緩解了顳下頜關節(jié)相關癥狀，永久性修復較暫時性修復達到了更為理想的咬合接觸狀態(tài)，咬合過程中咀嚼肌的功能得到了充分的發(fā)揮觀點相符。

3.3 套筒冠固位體加中空式贗復體制作注意問題 ①基牙應選擇完善根管治療、牙周條件較好，確定固位基牙，盡量分散構成面式固位原則；當基牙少且牙周差時設計緩沖型套筒冠和基托面積增加，分散力來減輕基牙負荷。②預備牙體必須取得共同就位道；③在轉移關系確定咬合重建的垂直距離升高以患者無不適感為合適位，一般增高2-4mm.④中空式贗復體制作與傳統(tǒng)義齒有較大差異，需在印模、固位、頜位關系記錄、咬合設計等一絲不茍地操作才行，尤其頜骨缺損患者多伴有咬合關系錯亂，所以必須考慮三個方面：恢復咬合關系；重建咀嚼功能；恢復患者顏面外形。總之，適時地對上頜骨缺損進行修復以恢復頜面部的功能和形態(tài)，有助于提高患者的生存質量[10]。那么需要頜面外科醫(yī)師與修復科醫(yī)師之間密切合作，使套筒冠固位體加中空式贗復體修復老年人腫瘤術后上頜骨缺損更加滿意，更好提高患者的生存質量。

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