原發性皮膚多汗癥“從心論治”分析

徐田紅 朱惠軍 杭州市第三人民醫院皮膚科 杭州 310009

皮膚多汗癥是一種皮膚科常見疾患，有局限性皮膚多汗和泛發性皮膚多汗，其病因有功能性多汗和器質性多汗。其中器質性多汗主要治療原發病，而功能性多汗主要與植物神經功能紊亂有關，又稱為原發性多汗癥。原發性多汗癥的治療，目前有交感神經切除術、酒精經皮注射阻滯交感神經節、肉毒素A經皮注射、中藥外用等治療局部多汗；口服抗膽堿藥如普魯本辛、654-2，抗抑郁藥或鎮靜藥如多慮平等，心血管藥物如地爾硫卓和樂定，心理療法等可治療泛發性多汗癥。各種治療方法均作用于植物神經和/或精神環節，發揮療效[1]。

中醫中藥在治療原發性皮膚多汗癥有一定效果，相比西醫療法，具有療效佳、副作用小等獨特優勢。傳統中醫主要采用辨證論治方法治療多汗癥，雖然治療角度多種多樣，但其指導思想多立足于“汗為心液”，著眼于“心”[2]，因此“從心論治”是治療皮膚多汗癥的核心理論。現代研究發現，中醫中藥治療原發性皮膚多汗癥的主要機理也是調節植物神經系統。中醫理論將植物神經調節汗液分泌的功能歸之于“心”，并非是無中生有、隨意杜撰，而是根據大量的醫學觀察得出的結論。在中醫理論系統形成的漢代，即《黃帝內經》、《神農本草經》、《傷寒雜病論》等經典著作成書時代，“傷寒”病廣泛傳播，這是一種類似病毒感染、初期有感冒癥狀、具有致命性、自限性的一種發熱性傳染病，當時，大量使用發汗藥治療該病。麻黃作為中醫最經典、最重要的發汗解表藥物，在2000多年前的漢代，就已經大量應用，當時的醫者對麻黃的治療作用和毒副作用已經形成較為全面準確的認識，對麻黃毒副作用的觀察，強化了“汗”與“心”之間關聯性的認識。

麻黃始載于《神農本草經》，列為中品。治療作用有三個方面，首先有發汗散寒的功效，并且是當時所能找到的最強效的發汗解熱藥物，其代表方劑——麻黃湯，是治療外感風寒的發汗重劑；另外具有宣肺平喘的功效，其代表方劑是大小青龍湯、麻杏石甘湯；利水消腫功效的代表方劑是越婢湯。現代研究發現，麻黃的主要成分是麻黃堿、偽麻黃堿和揮發油。麻黃堿和偽麻黃堿具有激動膽堿能M受體和腎上腺素能α、β受體的雙重作用。通過抑制汗腺導管對鈉離子的重吸收、興奮中樞及外周α受體，促進汗腺分泌，通過汗液的蒸發帶走熱量，發揮解熱作用。通過興奮支氣管平滑肌上的α、β腎上腺素能受體、促進腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放、抑制過敏介質釋放、抑制抗體產生，發揮平喘作用。通過擴張腎血管使腎血流量增加、抑制腎小管對鈉離子的重吸收，發揮利尿作用[3]。關于麻黃的治療作用，古代認識與現代藥理研究的結果是基本相符的。

當時雖未專項列出麻黃的毒副作用，但在《傷寒論》中已經大量記載了重用麻黃發汗后出現的變證，并且給出了治療應對措施。如第21條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。第38條：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服，服之則厥逆，筋惕肉膶，此為逆也”。“一服汗者，停后服，汗多亡陽，遂虛，惡風煩躁，不得眠也”。第63條：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。第82條:“太陽發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身膶動，振振欲擗地者，真武湯主之”。綜合分析可發現，使用麻黃后的變證主要體現在如下方面：①“心主神明”功能改變：煩躁（茯苓四逆湯）、煩躁失眠（干姜附子湯）、虛煩失眠、反覆顛倒、心中懊惱（梔子豉湯）；另外，身膶動、振振欲擗地（真武湯）、四肢微急、難以屈伸（桂枝加附子湯證）均是神明不能控制肢體運動，亦為神明受擾的表現。②“心主血脈”功能改變：心下悸（桂枝甘草湯）、臍下悸、欲作奔豚（苓桂草棗湯）；另外，起則頭眩、身為振振搖（苓桂術甘湯），提示有體位性低血壓變化，亦為血脈運行異常改變。③水液運行異常：汗漏不止（桂枝加附子湯證），煩渴、小便不利（五苓散證）。故而，在漢代時，通過對麻黃的變證的觀察，建立了如下的聯系：麻黃過度發汗—汗漏不止（多汗）—心的功能異常，這種現象，中醫稱之為“汗出亡陽”，即心陽隨汗亡失。現代研究發現，麻黃的毒副作用主要表現為精神、心臟和汗液方面。麻黃堿可以通過血腦屏障，在體內不易被破壞，排泄慢，作用持久，大量、長期使用后有顯著的副作用。麻黃堿和偽麻黃堿通過激動膽堿能M受體和腎上腺素能α、β受體的雙重作用，興奮中樞神經、自主神經、運動神經等，對人體的精神狀態、心血管、胃腸道、汗腺、肌肉等方面發揮副作用。植物神經功能紊亂是麻黃的主要副作用，表現為精神興奮、激動、煩躁不安、失眠、不安、多汗、肌肉不自主收縮、胸悶、氣短、心悸等及停用后的戒斷癥狀如頭暈、乏力、精神困頓、記憶力減退等[4]。

中醫理論認為“汗為心之液”。《素問·宣明五氣篇》亦提到“五臟化液，心為汗”，說明在生理方面，汗液與心有密切關系。“汗為心液”理論是如何形成的呢？中醫氣血津液理論認為，血液和津液運行于脈之內外，相互滲透，互相補充，故有“津血同源”之說；汗乃津液在玄府由陽氣蒸騰所化生，《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗”[5]。《素問·評熱病論》：“汗者，精氣也”，故有“血汗同源”說。藏象理論認為“心主血脈”，層層類推，形成了“汗—津液—血—心”的關系鏈，故有“汗為心液”之說[6]。

通過對麻黃的功效與副作用的觀察，古人將“汗”與“心”密切聯系起來。這是由麻黃的內在藥理學特性決定的。由于交感神經分布的廣泛性和受體的非選擇性，其中，心臟和汗腺是其主要的效應終端。因此，麻黃作為一種媒介，讓古人認識到心臟與汗腺可能存在某種聯系，并將與“汗”有關的植物神經調節功能歸屬為“心”。從張仲景所作《傷寒論》序文可知，“麻黃湯”的出現稍晚于《黃帝內經》理論的形成，而現存中醫最早的方書《五十二病方》，要早于《黃帝內經》。《五十二病方》以單味藥組方的特點提示，麻黃與多味藥組合使用前，可能已作為單味藥廣泛使用，在這過程中形成了對麻黃藥性的全面認識。《黃帝內經》的作者可能正是受到麻黃這種特殊現象的啟發，強化了“汗為心液”的認識，將其升高到理論高度，并作為一種生理功能，用藏象學說進行了概括。因此，“從心治汗”的實質是通過調節支配心臟的植物神經，從而影響支配汗腺的植物神經，最終實現治療多汗癥的目的。由于有確實的生理病理基礎，“從心治汗”這一治療方法在當代仍有其科學性及指導意義。

［1］劉根起，趙天恩.多汗癥的治療進展［J］.中國麻風皮膚病雜志，2003，19（2）:146-147.

［2］何任.論汗［J］.浙江中醫學院學報，1994，18（2）：43-44.

［3］沈映君，李儀奎.中藥藥理學［M］.上海：上海科學技術出版社，1999：29-31.

［4］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：404.

［5］虞舜，于莉英點校.四庫全書·黃帝內經［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2008：137.

［6］吳華強.“汗為心之液”辨識［J］.安徽中醫學院學報，2003，22（1）:7-8.