《金匱要略》發汗祛濕法淺析

鄧雯雯 浙江中醫藥大學 杭州 310053

發汗法，《內經》謂之“開鬼門”，乃令邪隨汗解的一種治法。《素問》云：“其在皮者，汗而發之”，“今風寒客于人……可汗而發也”，為汗法理論的雛形，皆從外感表證而論。仲景喜用汗法，而不拘于單純解表之用，縱觀其《金匱要略》之風濕、瘧病、中風歷節、黃疸、痰飲、水氣病等諸多雜病的治療，“發汗法”的運用可謂靈活多變。今取其發汗祛濕之用略作剖析，以窺仲景發汗大法之妙。

“濕家身煩痛，可予麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之……取微似汗”，此乃《金匱要略》論風濕病當取微汗法祛濕之代表。余初讀《傷寒論》，見桂枝湯證等諸病藥后多囑取微汗，因知其表虛之證，不可過耗津液以致損正，故認為“取微汗”者必欲存其津。而此處風濕病證并無表虛之由，實乃風寒濕邪郁閉衛陽、里濕之邪阻滯營陰之故，其取微汗，非欲存其津，是欲并祛其濕。正是當其人濕氣尤甚之時，遇風濕邪氣外困肌膚，風為陽邪，其性清揚易散；濕為陰邪，其性重濁黏滯難驟除，是故“汗大出者，但風氣去，濕氣在”，法當令陽氣緩緩升躍，取其“但微微似欲出汗者”，在逐邪外出的同時，使衛陽周行全身，與陰血和，以達營衛流行、氣血通調，而表里之濕漸化微汗而解。施予麻黃加術湯一方，麻黃與白術相伍，既可行表里之濕，又發汗而不致太過，加之桂枝外散風寒、內通筋脈、調營和衛之功，正合其法，藥后微汗，氣血條暢，經脈通行，通則不痛，所苦可解。倘誤以火攻之，易致關門留濕，甚或濕與火結而變生它證。與此法相類，同取微汗者，尚有風濕盛于陽明的麻杏苡甘湯證，重感風寒濕發為剛痙的葛根湯證，風濕歷節兼陰傷氣耗的桂枝芍藥知母湯證，寒濕積于下、濕熱壅于上而成黃汗的桂枝加黃芪湯證等，臨床可視癥候綜合辨證取用。

另有《水氣病篇》曰“水，發其汗即已”，“諸有水者……腰以上腫，當發汗乃愈”，是仲景發汗祛濕法在雜病中的又一應用。蓋因水腫者，乃水濕不循常道，外溢肌膚之間，停滯不行之故，當使水有去路，腫方能消。而腫在腰以上，說明邪雖已入，尚未至深，或是身之陽氣雖減未衰，仍有可透發之機，且病位在上者屬陽，陽易于升發外泄，故《金匱要略淺注》云：“當開其腠理取汗，通陽則愈”，使滯于肌膚間水濕隨汗宣泄而出。其后的麻黃附子湯證當屬此類代表，發汗并兼補陽，宣通溫化以泄陽位之水。同篇25條“里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之……重復汗出，不汗再服”，其意相仿。此“里水”，陳修園認為“乃風水深入肌肉，非臟腑之表里也”，余以為其內尚有脾肺失司、陽虛氣損之患，致使水濕既失脾陽運化，又失肺氣通調，乃停滯于非常之道。其中，濕郁化熱者方用越婢加術湯健脾宣肺清熱，迅發其汗；無熱水腫者，以甘草、麻黃相配，溫脾益氣、宣散水濕，因其水偏寒，恐難驟去，又須加大發汗力度，多次取汗。此外，《痙濕暍病篇》風濕兼陽虛之桂枝附子湯、甘草附子湯證等，證有類似之處，亦可運用發汗合溫陽法祛濕的原則予治。

由此可見，仲景發汗祛濕法運用之廣，尚有如《肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈”；《痰飲咳嗽病篇》“病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”；《消渴小便不利淋病篇》“脈浮小便不利，微熱消渴者，宜利小便，發汗，五苓散主之”等等，均是《金匱要略》發汗祛水濕法臨證應用的典范。時至今日，該法仍為臨床多種雜病的治療提供了思路，當然，要運用得當還得在實踐中總結經驗，方能切實領會仲景心法的要義。