無痛胃鏡在上消化道異物治療中的應(yīng)用

秦健斌 付唆林 楊鐵一

南昌市第一醫(yī)院消化科，江西南昌 330008

上消化道異物是急癥內(nèi)鏡的常見原因，僅次于消化道出血[1]。大部分胃鏡取異物即簡單又安全，成功率高，并發(fā)癥少，但仍有少部分異物患者具有潛在的危險性，美國每年有約1500例患者死于該類事件[2]，因此，急癥胃鏡取異物是內(nèi)鏡醫(yī)生必須謹慎面對的日常挑戰(zhàn)性工作之一。2007年3月～2010年4月對筆者所在醫(yī)院45例上消化道異物的患者行無痛胃鏡治療，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年3月～2010年4月來筆者所在醫(yī)院求治上消化道異物患者45例。男31例，女14例；年齡14～78歲，平均51歲。其中誤吞34例，故意吞入11例（情緒波動吵架后吞入3例，精神病4例，在押犯人4例）。發(fā)病1 h～5 d不等，患者有不同程度的咽部或胸骨后異物滯留感，進食后咽部或胸骨后疼痛，伴有不同程度焦慮感。吞入異物中魚骨24例，禽獸骨頭6例，食物團4例，金屬異物8例，其他3例。

1.2 器械

富士EG-450CT5胃鏡，olympus取石網(wǎng)籃，圈套器，三爪鉗，胃鏡活檢鉗，鱷口形異物鉗，鼠齒形異物鉗，透明帽，HX-5QR-1型可旋轉(zhuǎn)式金屬夾置入器，HX-600-090型金屬夾，去甲腎上腺素。

1.3 方法

詳細詢問病史，了解吞入異物時間、數(shù)量、性質(zhì)、大小、形狀，行頸部、胸部及腹部X線檢查，確定異物的位置、大小、形態(tài)，大致判斷是否累及鄰近器官，排外明顯的消化道穿孔情況，對不能透光的異物可追加泛影葡胺造影，對于較大或較鋒利異物制定內(nèi)鏡取出預(yù)案。向患方告知術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時告知患方，因內(nèi)鏡操作有可能不成功或術(shù)中內(nèi)鏡檢查時可能據(jù)具體情況放棄內(nèi)鏡操作轉(zhuǎn)外科治療的情況發(fā)生，取得患者方理解，并簽署知情同意書。

患者術(shù)前5 min口服鹽酸利多卡因膠漿（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H10930172）1支，取左側(cè)臥位，開放左上肢淺靜脈通道，預(yù)吸氧，心電監(jiān)護。咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H19990027）用量0.05 mg/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，注射速度 1 mg/kg，必要時追加0.5～2 mg，地西泮（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準字：H12020957）用量0.1 mg/kg，必要時追加5 mg，鹽酸哌替啶（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H42022074）1 mg/kg，必要時追加50 mg，至患者入睡，呼喚無應(yīng)答，睫毛反射存在或消失，呼吸平穩(wěn)后，常規(guī)電子胃鏡循腔輕柔進入食道、胃及十二指腸，據(jù)X線檢查結(jié)果尋找異物，找到后先注水沖洗異物，了解異物形態(tài)、大小、位置、是否嵌頓、與周圍黏膜組織關(guān)系及周圍黏膜損傷情況。選擇合適的器械：邊緣銳利者用普通異物鉗試取，球形異物用網(wǎng)籃式取物器試取，長條形棒狀異物用鼠齒鉗、鱷魚鉗、普通異物鉗等試取，薄片狀圓形物用異物鉗或普通活檢鉗試取，食物團塊可用圈套器試取，對其他復(fù)雜性異物根據(jù)情況采用相應(yīng)的器械。異物取出過程中要穩(wěn)妥的抓牢，尤其防止異物在經(jīng)過食管入口處滑脫，引起誤吸窒息的危險。取完異物再次進鏡觀察上消化道情況，確認異物原所在部位及異物取出途徑是否有嚴重損傷及活動性出血，必要時予去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31021177）稀釋后局部噴灑出血部位，嵌頓性異物取出后，難排外原嵌頓部位有小穿孔的可用金屬夾夾閉。術(shù)后患者仍未喚醒者予弗馬西尼（海南靈康制藥有限公司，國藥準字：H20065771）、納洛酮（重慶藥友制藥有限公司，國藥準字：H20063185）各1支靜脈注射催醒。

2 結(jié)果

無痛胃鏡操作過程中，5例出現(xiàn)輕微咳嗽，3例出現(xiàn)心率減慢至50次/min，暫停操作后1 min心率恢復(fù)，3例出現(xiàn)血氧飽和度下降，輕拍患者背部0.5 min后血氧飽和度恢復(fù)，無痛狀態(tài)理想，患者無嘔吐反應(yīng)。

44例患者成功取出異物，1例較大魚骨異物患者嵌頓入食管壁較深，時間長，且周圍鄰近主動脈及分支，風(fēng)險較大，放棄內(nèi)鏡治療，轉(zhuǎn)胸外手術(shù)。取異物成功率為97.7%，與文獻報道98.5%～98.8%相近[3]。大部分患者都有1～2項常見的并發(fā)癥包括疼痛、異物感、喉頭水腫、黏膜擦傷、少量可控制的滲血、感染。經(jīng)給予禁食、補液、抗炎、抑酸、去甲腎上腺素稀釋后局部噴灑、金屬夾夾閉嚴重嵌頓部位治療癥狀消失。沒有出現(xiàn)少見的嚴重并發(fā)癥，包括大量出血、穿孔、臨近器官損傷、窒息、發(fā)生器官異物等須急診手術(shù)處理的情況[4]。

3 討論

筆者有以下體會：①疑似上消化道異物患者一旦就診都應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，排除明顯有穿孔癥狀、體征或X線表現(xiàn)的患者，確診的及不能排外的患者須進一步行急癥胃鏡治療或診治，尤其是尖銳及有毒的異物，異物存留時間越長，并發(fā)癥發(fā)生概率越高，甚至危及患者生命[5]。②在無痛狀態(tài)下胃鏡診治，患者依從性高、無不自主躁動，無咽反射及嘔吐反應(yīng)，消化道松弛，器官動度降低，從而避免了對操作者的干擾，這對操作順利、迅速完成是非常重要的，尤其是對于手術(shù)配合差、忍耐力低的人群如兒童、老年人、精神患者。事實上，國外內(nèi)鏡下治療前使用鎮(zhèn)靜劑的情況更為普遍[6]。③術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)測血氧飽和度、心率，常規(guī)保持輸液，備全急救器械及藥品，預(yù)防意外發(fā)生，待患者完全清醒后才能停止監(jiān)測。④如果異物在食管形成嵌頓，切忌上拉或下推異物，據(jù)文獻報道，用內(nèi)鏡先端部壓一側(cè)食管壁，使異物一側(cè)游離，或應(yīng)用氣囊擴張異物下方食管，使異物從刺入部位脫出后再行取出，較為安全[7]。⑤為避免尖銳異物造成取出過程中對黏膜的再損傷，可在胃鏡前端裝透明帽，或胃鏡前部固定剪去底端的避孕套，將尖銳異物鉗入透明帽或避孕套內(nèi)，直視下適當速度退鏡，從而避免異物尖銳部分與黏膜直接摩擦。⑥操作過程中要有熟練的醫(yī)護人員耐心細致、緊密配合，動作輕柔，切忌急躁、粗暴操作。⑦隨著內(nèi)鏡器械和操作技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡上消化道異物取出已成為首選治療方法[8]。學(xué)者報道80%～90%的異物可自行排出，約10%～20%的異物需要進行內(nèi)鏡下取出，約1%的患者需要進行手術(shù)取出[9]。

因此，內(nèi)鏡醫(yī)生對內(nèi)鏡治療不可能完全取代外科手術(shù)應(yīng)有清醒認識，不能固執(zhí)堅持內(nèi)鏡微創(chuàng)治療而置患者于更大、更難于控制的風(fēng)險中，對于食道異物嵌頓過緊，尤其是嵌頓鄰近主動脈及其分支的異物，強行操作風(fēng)險極高，及時放棄內(nèi)鏡操作，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療是必要的。

[1] 張盛洪，崔毅，龔曉蓉，等10年561例上消化道異物的內(nèi)鏡處理[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（10）：541-544.

[2] Eisen GM, baron TH, Dominitz JA, et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies[J].Gastrointest Endosc, 2002, 55(7): 802-806.

[3] Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al.Endoscopic techniques and mangagement of foreign body ingestion and food bolus impaction in the upper gastrointestinal tract:a retrospective analysis of 139 cases[J].J Clin Gastroenterol,2006, 40(9): 784-789.

[4] Mosca S, Manes G, Martino L，et al.Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract：report on a series of 414 adult patients[J].Endoscopy, 2001, 33(8): 692-696.

[5] Conway WC, Sugawa C, Ono H, et al.Upper GI foreign body:an adult urban emergency hospital experience[J].Surg Endosc, 2007, 21(3): 455-460.

[6] Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al.Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy[J].Gastrointest Endosc, 2003,58(3): 317-322.

[7] 陳波，徐起超，王少君.內(nèi)鏡下氣囊擴張法取食管骨性異物一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19（3）：177.

[8] Ginsberg GG.Management of ingested foreign objects and food bolus impactions[J].Gastrointest Endosc, 1995, 41(1): 33-38.

[9] Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al.Guideline for the management of ing ested foreign bodies[J].Gastrointest Endosc, 2002, 55(7): 802-806.