有機磷農藥中毒的常見并發癥79例臨床分析

王建福

甘肅省天水市麥積區花牛中心衛生院，甘肅天水 741025

急性有機磷農藥中毒（AOPP）病情發展迅速，病死率高，每年死亡人數為5萬～7萬，病死率在10%以上[1]。AOPP的救治可概括為8個字：及時、早期、足量、對癥，即及時清理體表、體內毒物，早期、足量使用阿托品和膽堿酯酶復能劑，積極處理各種并發癥，從而有效改善AOPP患者預后，但部分患者住院治療期間可因多種原因出現各種并發癥，總結筆者所在醫院15年來資料完整的379例AOPP患者，其中出現并發癥者79例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結1995年1月～2011年1月筆者所在醫院AOPP資料完整的379例中毒患者，其中79例合并特殊并發癥。男25例，年齡22～75歲，平均33歲；女54例，年齡16～62歲，平均38歲。根據衛生部制訂的《有機磷農藥中毒診斷標準和處理原則》[2]判斷，出現79例并發癥的AOPP患者中9例上消化道出血，31例中毒性肝炎，12例中毒性心肌炎，5例阿托品高敏反應，7例阿托品依賴現象，7例中間綜合征，8例遲發性周圍神經病變。

1.2 治療方法

AOPP患者中出現并發癥者的治療方法主要是以對癥治療、支持治療、防止出現影響預后不良因素等為主。對于出現上消化道出血的AOPP患者治療主要是以放置胃管，吸出胃內積血，灌注止血藥物和H2受體阻滯劑為主。中毒性肝炎患者的治療采用保肝，以阻斷肝細胞壞死，促進肝細胞再生等治療方法為主。中毒性心肌炎患者以吸氧、促進心肌細胞代謝和營養心肌為主。5例重度AOPP患者在使用阿托品2 mg后出現高敏反應，其治療為減少阿托品用量，每次每隔15 min阿托品0.5～1.0 mg和東莨菪堿0.3 mg交替使用，同時可與膽堿酯酶復能劑配合使用。對于AOPP患者出現阿托品依賴現象的治療主要是將阿托品用量和用藥次數逐漸減少直至停藥為止。AOPP患者出現中間綜合征時，治療應以及時氣管插管行人工呼吸，配合使用足量膽堿酯酶復能劑為主。AOPP患者出現遲發性周圍神經病變則以營養神經為主，配合理療、針灸等中西醫綜合治療[3]。

2 結果

本組79例AOPP患者經積極治療后，9例上消化道出血、12例中毒性心肌炎、5例阿托品高敏反應、7例阿托品依賴現象、7例中間綜合征、8例遲發性周圍神經病變患者好轉或痊愈。而出現中毒性肝炎的31例AOPP患者中25例好轉或痊愈，6例死亡。經x2檢驗統計學處理后，發現在重度AOPP患者中均出現AOPP并發癥。而在輕中度AOPP中毒患者中出現并發癥較輕，或較少出現并發癥，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。提示應注意及時對癥處理重度AOPP患者并準確識別并發癥，可以明顯改善預后。

3 討論

3.1 上消化道出血

AOPP患者并發上消化道出血是在口服農藥后造成胃黏膜損傷，從而導致急性應激性病變，以及在救治AOPP患者過程中出現的如插管不到位等不當操作和使用激素類藥物等因素所致。本組AOPP患者有9例出現上消化道出血，多嘔出咖啡色胃內容物，血壓低且難以維持正常血壓和持續性腹脹等臨床表現，同時發現有的患者未嘔血，但在其胃管中有咖啡色胃內容物引流出，出現黑便。通過輔助檢查顯示糞便潛血陽性，紅細胞減少和血紅蛋白下降。

3.2 中毒性肝炎

AOPP患者并發中毒性肝炎主要是由于有機磷農藥中的有機磷具有親肝性，其毒性作用表現為抑制肝臟中的微粒體酶的作用，此外在出現急性肺水腫時，由于缺氧損害和使用某些藥物等所致中毒性肝炎[4]。中毒性肝炎患者多表現為乏力、黃疸、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等癥狀，輔助檢查提示肝功中轉氨酶升高。本組AOPP患者中出現中毒性肝炎31例，其中轉氨酶大于1000 U/L的重癥患者6例。治療主要是臥床靜休，使用聯苯雙酯、肝泰樂、甘利欣等促進肝細胞代謝藥物和保肝藥，并可使用丹參、黃芪等中藥。31例患者中25例在12～17 d上述治療后癥狀減輕或消失，輔助檢查示肝功能均正常，而6例重癥患者均因多臟器功能衰竭而死亡。因此出現死亡的AOPP患者主要是由中毒性重性肝炎造成。

3.3 中毒性心肌炎

AOPP患者并發中毒性心肌炎主要是因為農藥中的毒性物質有機磷的毒性效應可直接作用于心肌，以及AOPP造成缺氧導致心肌損害和急性肺水腫，患者出現胸悶、呼吸困難，有的患者出現持續性低血壓，心電圖示ST段改變、房顫、室早和心動過速，心肌酶學檢查示CK-MB和CK升高明顯。治療以臥床靜休和持續低流量吸氧為主，使用FDP、輔酶Q10等促進心肌細胞代謝的藥物，也可使用黃芪、生脈、丹參等中藥。本組12例患者經18 d上述治療后均恢復正常。

3.4 阿托品高敏反應

AOPP患者主要治療藥物是阿托品，而搶救AOPP患者成功的關鍵是早期足量反復使用阿托品，盡早達到阿托品化[5]，筆者所在科室在救治過程中應用阿托品后有5例重度AOPP患者對阿托品高度敏感，其膽堿酯酶活性＜30 U/L。在給予每次2.0 mg阿托品靜注后，患者出現高熱、皮膚干燥、煩躁不安、譫妄、心率達170 次/min以上等臨床表現。但在停用阿托品后則出現大汗、皮膚濕冷、雙瞳孔縮小、心率減慢、肺底部濕啰音等阿托品用量不足的表現，再次使用阿托品又可反復出現上述癥狀，因此判斷為阿托品高敏反應，治療主要是逐步減少阿托品用量為主。每次0.5～1.0 mg靜脈給予阿托品，每15 min交替使用與東莨菪堿0.3 mg，配合使用膽堿酯酶復能劑治療，維持輕度阿托品化，減少阿托品高敏反應出現。

3.5 阿托品依賴現象

本組7例AOPP患者在救治過程中無不適癥狀，膽堿酯酶活性＞60%。但在減少阿托品用量過程中，患者突然出現呼吸困難、胸悶氣短、出汗、心慌、心率減慢等臨床表現，立即給予每次1.0～2.0 mg阿托品靜注，患者可反復出現阿托品依賴癥狀。其發生原因可能是由于使用大劑量阿托品后導致人體M受體上調有關。需與阿托品減量過快或用量過小鑒別，在阿托品減量過快或用量過小，由于患者膽堿酯酶功能尚未恢復，應加大用量直到阿托品化后，及時使患者穩定。因此，對于阿托品依賴的治療是阿托品用量和用藥次數逐漸減少直至停藥，不應停藥過急。

3.6 中間綜合征

中間綜合征是一種AOPP引起的新型呼吸衰竭，一般發生于AOPP癥狀減輕后和遲發性周圍神經病變發生前。本組7例AOPP患者在中毒3～4 d后出現中間綜合征，出現面色潮紅、煩躁不安，肢體無力，進而不能抬頭，直到出現呼吸困難。其發生機制可能是由于神經-肌肉接頭處突觸后的膽堿酯酶受到長期抑制影響有關，而膽堿酯酶復能劑通過化學競爭作用奪取磷酰化膽堿酯酶分子中的磷酰基，使膽堿酯酶釋放，亦可直接與有機磷結合使毒物水解[6]。對于中間綜合征患者的治療必須及時進行人工呼吸行氣管插管，并配合使用膽堿酯酶復能劑藥物，如不能及時處理，可因呼吸衰竭致患者死亡[7]。

3.7 遲發性周圍神經病變

本組8例AOPP患者出現遲發性周圍神經病變，其主要表現為運動障礙和感覺障礙，運動障礙是以行走困難、不能站立，自述雙腳似踩棉花或踏雪感為主；感覺障礙是以肢體麻木為主。遲發性周圍神經病變可與格林巴利綜合征鑒別，后者在病前1～4周多有感染癥狀，輔助檢查常有腦脊液蛋白細胞分離等。本組AOPP患者出現遲發性周圍神經病變持續時間分別為2個月5例、3個月2例、半年1例，上述患者經臥床靜休、給予營養神經等對癥治療，配合理療、針灸后均恢復正常。

[1] 趙德祿. 有機磷農藥中毒問題答[M]. 北京：軍事醫學科學出版社，1999：110.

[2] 陳灝珠. 實用內科學[M]. 第12版. 北京：人民衛生出版社，2005：800-802.

[3] 趙敏，李長喻. 急性有機磷農藥中毒阿托品用法及碘解磷定用量分析[J].中國實用內科雜志，2003，23（8）：480-481.

[4] 姜道新. 急性有機磷農藥中毒搶救失誤及對策探討[J]. 臨床誤診誤治，2001，14（1）：66.

[5] 李書紅，王海軍. 急性重度有機磷農藥中毒并發中毒性心肌病30例[J].臨床誤診誤治，2008，21（1）：41-42.

[6] 中華人民共和國衛生部藥典委員會. 臨床用藥須知[M]. 北京：北京化學工業出版社，1996：653.

[7] 盧文宣. 重癥有機磷農藥中毒82例救治體會[J]. 內科，2010，5（1）：31-32.