中醫臨床診療規范與中藥新藥研究開發新思路

李明權

由于歷史的原因和學科的特點，中醫臨床診療方案，在辨證標準、選方用藥、用法用量等方面缺乏統一的標準和規范，極大地影響了中醫藥的聲譽、學科的嚴肅性、臨床療效的客觀評價和創新發展。由于長期沿用西藥的研究開發思路，采用西醫臨床評價方法，盡管開發了數量巨大的中藥新藥，但大多數證候特征不明顯，臨床療效指標不清晰，低水平重復品種眾多，臨床應用十分混亂，大量西醫醫生不顧中醫證候隨意使用中成藥，致使中成藥的療效得不到真實體現，不良反應叢生。據統計，有70%-80%的中成藥都是西醫醫生使用的。為此，筆者對中醫臨床規范化和中藥新藥研究開發的現狀進行分析，以證候為核心，以辨證論治為綱領，病證癥有機結合，提出中醫臨床診療規范化建設和中藥新藥研究開發的新思路，與同道研討。

1 中醫臨床診療的特點

中醫臨床診療體系和方法是基于中醫對疾病宏觀、樸素的理論認識，包括陰陽學說、五行學說、臟腑學說、氣血津液學說、經絡學說、六淫學說、痰飲學說、疫病學說、五運六氣學說、八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、四診理論、中藥性味歸經理論、舌脈理論等基本理論和方法。盡管隨著現代醫學的發展和不斷滲透，中醫藥獨特的理論已被現代醫學部分詮釋，臨床療效得到部分驗證，作用原理得到部分闡釋，臨床應用范圍也逐步擴大，但其核心和精髓仍然是辨證論治，辨證論治的重要依據仍然是癥狀、體征和舌象脈象。盡管隨著現代醫學對疾病的認識不斷深入，每個疾病都有其獨特的、共同的臨床表現，但隨著疾病的發生、發展和診療的影響，疾病在不同階段其臨床表現是不斷變化的，加上體質和內外環境的差異，致使每個患者在每次就診時都表現為獨具個性化的癥狀、體征和舌象脈象，即獨特的證，中醫臨床時緊緊圍繞每一個獨特的證進行思辨，進而選擇治法和方藥，確定個體化的治療方案。由于疾病病程的進展和診療的影響，癥狀、體征和舌象脈象等臨床表現是不斷變化的，證也隨之發生變化，治法和方藥也相應的有所變化和調整，因此中醫對疾病的治療方案不僅是個體化的，而且是動態的，這是中醫臨床診療區別于西醫最大的特點，具有很大的優勢，其觀點也逐漸被現代醫學認同和接受。但是，由于中醫理論比較宏觀，其基本概念的內涵外延比較模糊，各學說和理論之間缺乏嚴密的銜接，不同的醫家往往堅持某一觀點和個人經驗逐漸形成各種流派和各家學說，看似百花齊放、百家爭鳴、學術很繁榮，但認真分析，所謂的中醫流派和各家學說并未脫離中醫的基本理論和學說，對中醫理論的提升也沒有大的作用。相反，由于過分強調流派、各家學說和個人經驗，使得不同的醫生對待同樣的疾病和同樣的病人，往往各持己見，認識難以統一，臨床辨證選方用藥差異很大，比如針對同樣的病癥，不同的醫師處方藥味差別很大，少的幾味藥，多則幾十味藥，同樣的適應癥和藥物用量，少的幾克，多則幾百克，整個行業內很難拿出一個達到共識和共同遵守的診療方案，讓人覺得中醫臨床診療隨意性很大、經驗成分很重，缺乏規范性、科學性和嚴謹性。由于中醫臨床診療方案本身的個性化和動態化特征，現有的現代醫學臨床評價方法很難客觀評價中醫藥的臨床療效，再加上缺乏行業內的共識和規范，使得中醫藥的臨床療效更加難以評價，已嚴重影響了中醫藥的發展和提高，中醫臨床診療亟待規范和改進。

2 中醫臨床診療規范化研究現狀及問題

中醫歷代醫家都試圖對其相應時代的中醫藥理論和方法進行系統總結和規范，取得了豐富的研究成果，對中醫藥的發展起到了極大的推動作用，如《黃帝內經》、《難經》、《神農本草經》、《傷寒雜病論》、《唐本草》、《開寶本草》、《本草綱目》，金元四大家、溫病學派、明清醫家等。盡管這些中醫古典醫籍和學派今天以至未來對中醫理論和臨床都有很大的指導意義，但由于受時代科學技術水平的限制和每個作者認識的局限，其理論和方法已不能完全適應現代臨床診療的需要，加上各家學說的特征很顯著，很難在理論認識和診療方法上達成統一。

建國后，隨著中醫藥教育事業的發展和臨床分科的細化，編輯出版了各種版本的教科書，各專業學會也研究制訂了一系列診療標準和指南，各重點學科、重點專科也研究制訂了大量的診療方案甚至臨床路徑，對中醫臨床診療的規范化、標準化起到了一定的推動作用。但是，由于研究思路、研究方法的限制，加上應用的隨意性，使得這些所謂的標準、指南、規范、路徑等，往往流于形式，推廣應用很差，沒有達到應有的效果，大多數中醫臨床診療仍處于我行我素、各自為政、不守規范的狀態。

分析起來，主要有以下幾個方面的原因：一是方案本身的缺陷，科學性不夠，往往是幾個專家甚至一個專家的一家之言，缺乏系統研究和循證證據；二是在行業內或專業內沒有達成共識，多數流于形式，多作編書用和應付檢查用，實際應用很少；三是沒有嚴格的推廣應用機制，尤其是缺乏對診療規范使用的獎懲制度；四是缺乏對診療規范的應用效果評價和改進機制；五是中醫臨床診療方案缺乏最基本的規范，包括針對病證特點的選方用藥規范（必選方藥及備選方藥）、處方藥味數量規范、藥味劑量規范、處方劑型規范和用法用量規范等。

3 中藥新藥研究開發的現狀及問題

中藥新藥的研究開發，豐富了中藥的給藥途徑，方便了病人的使用，擴大了中醫藥的臨床應用范圍，對提高中醫藥的臨床療效起到了一定的推動作用。經過幾十年的發展，我國現有上市銷售的中成藥品種已達3000多種，如果加上醫院制劑，數量已相當龐大，但其中真正經得起檢驗的有確切臨床療效的品種并不多，其臨床療效和安全性不斷受到質疑。究其原因，主要有以下幾個方面：一是現有中成藥的研究背景復雜，由于歷史的原因，現有中成藥有從原保健藥品轉變而來的，有從地方標準轉部頒標準、再從部頒標準轉國家標準而來的，有按老的藥品注冊標準研究而成的，有按新的藥品注冊標準研究而成的，新老標準品種混雜，不同品種研究質量參差不齊，大多數品種缺乏嚴格的臨床循證評價證據，使得中成藥的底氣不足。二是研究開發違背中醫理論，主要表現為臨床研究與理論脫節，選題立項時強調病證結合，但在具體臨床研究時往往忽視中醫證候的把握，只要符合疾病的西醫診斷標準就納入研究；其次表現為臨床應用與理論脫節，據統計，70%以上的中成藥都是西醫醫生使用的，他們往往習慣按照中成藥的西醫疾病的適應癥來選用，較少考慮中醫證候的特點。三是研究開發沿用化學藥品的研究思路，選題立項多考慮西醫疾病的發病機制和治療需要，臨床評價方法和療效判定多采用現代醫學固有的方法和西醫疾病的評價指標，療程的確定較少考慮中藥的特點，即使中醫證候已發生改變，從中醫理論上講已不再適用原先的中成藥了，但為了達到西醫疾病的療效判定標準，仍然不加調整地繼續使用不再符合中醫理論的中成藥。因此，迫切需要探索建立既能真實反映中醫藥臨床療效，又能體現中醫藥個體化、動態化特點的中藥新藥研究開發新思路。

4 中醫臨床規范化研究新思路

4.1 研究建立中醫名詞術語規范的國家標準

中醫藥有其自身獨特的名詞術語，但是，由于歷史的原因，不同的年代和不同的醫家對同樣的生理病理、病因病機、癥狀體征、治則治法等表述很不統一，一些基本的名詞術語含義比較模糊，內涵外延不清晰，表達不準確，容易產生歧義，也不利于與其他學科的交流融合。為此，亟需對中醫藥名詞術語進行系統整理，盡量采用國際通用的醫藥名詞術語，盡可能清晰界定一些中醫藥獨具特色的名詞術語的內涵和外延，基本名詞術語的表述和定義盡量單一，盡量避免模糊性和多義性，研究建立中醫名詞術語規范的國家標準并廣泛應用。

4.2 研究建立病證癥結合的中醫臨床各科診療規范

西醫是當今世界的主流醫學是不爭的事實，疾病的概念、醫療衛生體制、社會保障體系等西醫都是主體，中醫藥的特色優勢是在辨證論治和著重改善癥狀的基礎上改變疾病的進程。因此，采取以疾病為主線、證候為核心、癥狀為重點，病-證-癥結合的思路建立中醫臨床各科診療規范成為必然選擇。

首先，應采用國際公認統一的疾病診療標準。各科疾病的診斷標準、病情分級、分期分型標準、治療方案、療效判定標準，采用西醫各專業公認、先進的標準，并根據研究進展和專家共識，定期進行及時更新，做到不斷跟蹤、與時俱進。

其次，應制定公認統一的辨證標準。根據中醫對疾病發生發展變化的認識，圍繞基本病因病機，針對每一具體疾病研究制定若干單一證候的辨證標準，包括主癥、次癥、舌脈及其判定標準，避免出現復合證候，單一證候的確定及其辨證標準須得到各專業專家共識，并根據研究進展和專家共識，定期進行及時更新。

第三，應制定公認統一的治療方案。以病證癥結合的思路研究建立公認統一的治療方案，根據疾病的發生發展機制，結合中醫的基本認識，按辨病論治的思路確定基本治則治法和基本方藥，藥味要精簡，同時確定劑量范圍；按照中醫辨證論治理論和理法方藥特點，研究制定針對各單一證候的治法、基本方或基本藥物、備選方或備選藥物，基本方或基本藥物為一線方藥，必須全部使用，備選方藥為二線方藥，可以根據情況加減使用，所有藥物必須標明合理的劑量范圍，臨床必須在劑量范圍內選擇劑量；根據研究進展和中醫理論明確疾病過程中若干核心癥狀（病人最痛苦的癥狀）的對癥治療方藥，藥味要精簡，同時確定劑量范圍。只有從病、證、癥三個層面制定公認統一的治療方案，同時根據研究進展和專家共識，定期進行及時更新，才能真正體現中醫藥的特色優勢，并在應用中不斷完善、不斷發展。

4.3 研究建立執行診療規范的制度

將診療規范上升到中醫藥行業法規層面，要求所有中醫臨床人員強制執行國家頒布的診療規范，對診療規范執行情況進行嚴格的監督檢查，對違規者給予相應的處罰，確保診療規范的貫徹執行。只有全行業都采用公認統一的診療規范，才能對診療規范的效果進行客觀評價，才能真正發現診療規范的優缺點，有利于中醫臨床診療的不斷提高，進而促進中醫臨床的規范化、標準化、國際化。據統計，一個中醫專科醫生，往往根據自己的認識和臨床經驗開展臨床診療，最常用的處方只有十幾個甚至幾個，最常用的藥只有二三十味，處于一種十分封閉的狀態，臨床療效難以有質的改變。中醫診療方案的統一規范并不斷完善，有利于使中醫臨床診療從一個封閉的系統走向開放的系統，有利于中醫臨床從個人經驗走向科學。

5 中藥新藥研究開發新思路

5.1 研究目標

研究開發針對病、證、癥不同層次的中藥新藥能夠滿足中醫臨床“證變法變、法變藥變”的需求，充分體現中醫辨證論治、個體化治療和動態化調整的特點，同時結合疾病的發病機制，客觀反映中藥新藥對疾病的有效性和安全性，提高中醫藥的臨床療效。

5.2 基本思路

中藥新藥的研究開發要緊緊抓住來源于臨床這一重要特色，既然中醫臨床診療規范強調病證癥結合，在新藥開發時也要堅持病證癥結合的思路，以滿足臨床治療的需要。對病而言，應針對疾病發生發展的關鍵機制和中醫理論，研究開發疾病全過程或某一階段通用的中藥新藥，可借鑒西藥的研究開發思路，其療效判定標準和療程的確定以疾病進程或相關指標是否改善為準。對證而言，應針對具體疾病每一具體的單一證候研究開發病證結合的中藥新藥，單一證候的療效判定標準和療程的確定以中醫證候是否改善為準。應重視同一證候在不同疾病中的差異性及其選方用藥的不同，例如中風病血瘀證、冠心病血瘀證、慢性腎功能衰竭血瘀證、類風濕性關節炎血瘀證在發生機制和表現上應有所差異，在選方用藥上也應體現出差異和特點。對癥而言，應針對疾病過程中的一些核心癥狀的發生機制和中醫認識，研究開發對癥治療的中藥新藥，其療效判定標準和療程的確定以特定癥狀是否改善為準。照此模式，經過一定時期的研究開發，可以形成以中醫理論為指導，病證癥有機結合的中藥新藥庫，以滿足臨床疾病動態治療和個體化治療的需要。

5.3 中藥新藥的應用和臨床再評價

在針對某一疾病“病-證-癥”的中藥新藥研究開發完成后，即可開展中藥新藥治療某一疾病的系統應用和臨床再評價研究，根據疾病不同階段和治療過程中證候或癥狀的變化情況選擇針對各種單一證候或突出癥狀的中藥新藥進行隨證（癥）加減治療，對疾病的療效判定和療程，應以西醫行業公認的標準和規范為準，對證候及癥狀的療效判定和療程，應以中醫行業公認的證候或改善的標準和規范為準，中西醫并重。如此，方能滿足辨病辨證辨癥相結合、科學使用中成藥的需要，有利于充分發揮中醫辨證論治的特色優勢，有利于在中醫理論指導下研究制定個體化的中成藥疾病治療方案，有利于客觀評價中成藥的臨床療效。