脊髓型頸椎病36例前路手術治療總結

辛宏力

河南省沈丘縣人民醫院骨科，河南 沈丘 466300

2007年3月～2010年6月，筆者所在醫院骨科采用前路減壓植骨融合內固定術治療脊髓型頸椎病患者36例，并都進行了隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年3月～2010年6月，運用前路減壓植骨融合內固定術治療脊髓型頸椎病患者36例，男26例，女10例；年齡39～72歲；病程10～28個月。其中8例為頸部外傷后急性發病，28例為慢性起病，進行性加劇。主要臨床表現為頸部疼痛、活動受限、上肢麻木無力、下肢無力等，嚴重者有行走時打漂、踩棉花感。四肢感覺減退，肌力下降，膝腱反射亢進，霍夫曼征陽性。行X線檢查，表現為頸椎椎體有不同程度骨質增生，生理曲度變直，有的甚至呈反曲，椎間隙變窄。MRI檢查提示病變涉及1個節段10例，2個節段23例，3個節段3例。其中椎間盤突出致硬膜囊和脊髓受壓33例，后縱韌帶骨化致硬膜囊及脊髓受壓3例。按照日本骨科學會制定的神經功能評分法進行評分，其中0～4分6例，5～8分18例，9～12分10例，13～16分2例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 全面體檢，明確患者全身狀態；術前訓練，包括氣管推移練習、床上肢體功能鍛煉練習、床上大小便練習。對于氣管推移練習，應向患者反復交代重要性，要求開始每次持續10～20 min，此后逐漸增加至30～60 min，而且必須將氣管牽過中線，如此訓練3～5 d。

1.2.2 手術過程 患者仰臥位，把肩背部墊高使頸部略后伸約15°。麻醉方式采用氣管插管靜脈復合麻醉。切口采用頸前左側橫切口，切口水平高度視病變部位而定，頸6～7和頸5～6椎節分別在胸骨柄上2.0 cm和3.5 cm處。切開皮膚、皮下組織，游離頸闊肌，沿內臟鞘和頸動脈鞘之間進入達椎體前。顯露椎體間隙，并用一探針插入，然后用“C”臂X線機透視，確定是否為病變部位。用撐開器將病變椎間隙適度撐開，用不同型號的刮匙刮除椎間盤和上下終板，對于后縱韌帶骨化，應使用高速磨鉆進行切除，同時行椎體部分或全部切除術。應注意將殘余椎間盤、骨贅等徹底刮除，使硬膜囊顯露，從而確定脊髓前方得到充分的減壓。取髂骨，根據椎間隙的情況修剪骨塊，然后植入。選擇頸前路鈦板固定于椎體前方，用略小于椎體前后徑的螺釘固定鈦板及植骨塊。“C”臂X線機透視顯示鈦板位置居中且貼附椎體。沖洗傷口，放置橡皮引流條，閉合切口。

1.2.3 術后處理 術后24 h內密切觀察生命體征情況、呼吸情況和四肢感覺運動情況。常規使用抗生素和抗凝藥物。24 h后拔除引流條。生命體征穩定后佩戴頸圍，并可下床活動。12周時拍X線片，頸椎如已經完全融合，可去掉頸圍。不需取出內固定物。

2 結果

本組患者手術時間為90～160 min，術中失血量100～390 mL，均未輸血。術后無聲音嘶啞、呼吸困難、四肢癱瘓等并發癥。隨訪時間為10～21個月。植骨均在3～4個月內融合，融合率為100%，頸椎曲度維持好，沒有發生鈦板折斷、植骨塊滑脫等并發癥。按照日本骨科學會制定的神經功能評分標準在術后6個月進行評分，其中優30例，良6例。并根據術前術后的評分計算出改善率。術后改善率=（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%][1]。平均改善率為（92.6±3.1）%。

3 討論

3.1 頸椎病前路手術治療適應證

①急性進行性脊髓損害癥狀，經神經學和影像學檢查定位符合者；②頸脊髓受損癥狀雖較輕，但經正規的非手術治療無效，且影響正常工作者；③頸脊髓受壓癥狀與體征呈進行性加重或突然加劇者[2]。

3.2 手術體會

①在顯露椎體時應緊貼骨面，在骨膜下剝離頸長肌，防止交感神經受到損傷。②必須明確椎體外側緣，在進行椎間盤或骨切除前，不能向外側過多的切除，防止椎動脈受到損傷。③用磨鉆切除椎體時，應做到持續沖洗，以免神經組織受到燒傷。④后縱韌帶對頸椎的穩定性起重要作用，并能保護硬膜和脊髓，應適當保留。對于后縱韌帶骨化需要切除時，一定要防止出現硬膜及脊髓損傷；⑤取髂骨塊要適當的外大內小，防止骨塊松動和后移壓迫脊髓。⑥螺釘擰入時要確定在骨質中，防止螺釘及鈦板松動、脫落。通過鈦板內固定可避免骨塊從前路擠出，同時可顯著提高植骨融合率。本組植骨融合率為100%，與一些文獻報道相同。

3.3 并發癥防治

頸前路手術時，施術部位的解剖復雜而險要，不僅四周與重要臟器為鄰，且其底部即是脊髓、脊神經根和椎動脈等重要組織。并發癥多與手術顯露過程、病灶清除和對椎管暴露減壓時的損傷有關。少數與患者的特殊體質或疾病的特殊病理狀況有關。

3.3.1 喉返神經損傷和食管氣管損傷 在頸部下段，右側喉返神經沿氣管走行，顯露椎體過程中容易受到損傷。采取左側入路可有效避免此類損傷。術中應采用光滑的手持拉鉤進行器官組織的牽開和顯露，并隨時調整拉鉤的位置及壓力。

3.3.2 脊髓與神經根損傷 ①椎管減壓操作時引起損傷。在手術操作中，均采用刮匙和磨鉆進行椎間盤組織和增生骨質、骨化組織及椎體的切除，直視下在硬膜囊外進行操作，保證不出現此類損傷。②頸部過伸性損傷：一旦出現會造成嚴重的后果，以致引起嚴重癱瘓。必須強調預防，包括術中勿需過分仰伸；和麻醉師協同判定仰伸的耐受度，氣管插管時不能超出耐量范圍；搬動時防止頸部過伸和扭曲。本組未出現此類損傷。

3.3.3 頸深部血腫 較多見于術后24 h內，關鍵在于術中的仔細止血，術后及時發現和處理。為便于觀察，本組患者均于24 h后，病情穩定后再佩戴頸圍。

通過對以上病例的總結，筆者認為：對于脊髓型頸椎病，采取前路減壓植骨融合內固定術，可以使椎管充分減壓，恢復椎管容積，維持椎間盤的高度，恢復椎體正常曲度，術中即刻穩定，而且具有術后外固定簡單、能早期活動、植骨融合率高等優點，已成為治療脊髓型頸椎病的理想方法[3]。手術如能做到周密的術前準備，小心細致的術中操作，規范的術后觀察和治療，會收到滿意的臨床療效，很少出現臨床并發癥，是目前治療脊髓型頸椎病的良好術式，值得有條件的基層醫院廣泛推廣應用。

[1]劉先銀，莫新發，何仲佳，等.頸椎前路椎體次全切除結合植骨內固定術治療脊髓型頸椎病[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20（6）：367-369.

[2]饒書城.脊柱外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2007：496.

[3]魏梅洋，賈連順.頸椎病脊髓功能的神經學評價[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13（4）：249-251.