腹腔鏡手術治療異位妊娠146例臨床分析

康艷儒 孫 偉

1.吉林省延邊朝鮮族自治州婦幼保健院婦科，吉林延吉 133000；2.吉林省汪清縣疾病預防控制中心健康教育科，吉林汪清 133200

異位妊娠是婦科常見病，在急腹癥中居首位，近年來發病率呈上升趨勢，發病年齡也有所降低，以往需開腹手術治療[1]。近年來，隨著腹腔鏡手術技術的推廣和臨床醫師腹腔鏡手術經驗不斷積累，腹腔鏡手術治療異位妊娠有取代開腹手術的趨勢。筆者所在醫院2009年1月～2010年12月腹腔鏡下治療異位妊娠146例，現將相關資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者年齡18～44歲，平均30歲，其中經產婦87例，未產婦59例；有人工流產史者97例，剖宮產史者41例，第2次異位妊娠者7例，上環者11例。臨床表現：停經史132例，不規則陰道流血及下腹痛144例，無自覺癥狀2例；血-HCG升高140例，＞10 000 mIU/mL者10例；尿妊娠試驗陽性6例，B超宮內未見孕囊，附件區探及大小不等包塊，見原始胎心搏動17例，均無手術禁忌證。

1.2 手術方法

146例患者均給予氣管插管全身麻醉，體位為膀胱截石位。于臍輪上緣做縱向切口，切開皮膚1 cm，在麥氏點、反麥氏點做第2、3操作孔，必要時在恥骨聯合上方做第4操作孔，置入手術器械，吸凈盆腔積血，清除血凝塊，使視野清晰，暴露病灶，根據異位妊娠的部位和類型以及有無生育要求決定手術方式[2]。

1.2.1 輸卵管切除術或部分切除術 共94例。切除術主要適用于無生育要求的經產婦；或雖有生育要求但輸卵管破壞嚴重或出血不止；患側輸卵管曾有手術史和（或）妊娠史；患側輸卵管合并有嚴重炎癥、粘連或畸形。部分切除術主要適用于輸卵管峽部或壺腹部妊娠不能修補或止血困難，患者不愿切除輸卵管者；輸卵管切開取胚及修補術失敗者。輸卵管切除術是從傘端開始電凝切斷患側輸卵管系膜至輸卵管峽部，將輸卵管切除；部分切除是緊貼輸卵管妊娠部位凝切病灶前后輸卵管及系膜。

1.2.2 輸卵管開窗術 共30例。主要適用于患者需要保留生育功能；一側輸卵管已切除或未破裂（病灶＜3 cm）；輸卵管壺腹部或傘部妊娠流產型。在輸卵管妊娠部位中央薄弱區線性切開1～3 cm，用吸管吸出或鉗出胚胎及絨毛組織，電凝輸卵管腔內殘留絨毛組織或出血點，保留輸卵管開窗口不縫合。有9例術中為預防術后持續性異位妊娠的發生給予甲氨喋呤（MTX） 50 mg管腔內注射或輸卵管系膜注射。術后復查血HCG與術前比較，未發生持續性異位妊娠。

1.2.3 輸卵管妊娠物擠出術 共13例。適用于有生育要求、輸卵管傘部妊娠或近傘部的流產型壺腹部妊娠。從距患部近端3 cm的健部輸卵管開始，用無損傷鉗自近及遠擠壓輸卵管，使妊娠物從傘端排出。有7例術中給予MTX 50 mg局部注射。術后復查血HCG與術前比較，未發生持續性異位妊娠。

1.2.4 輸卵管間質部切除術 共9例。電凝刀楔形切除、電凝間質部突起組織并止血，可吸收線間斷縫合切開處。

2 結果

2.1 術中情況

146例患者均在腹腔鏡下明確診斷并完成手術，術后經病理證實。其中輸卵管間質部妊娠9例，壺腹部妊娠111例，峽部妊娠18例，傘部妊娠8例。術中見盆腔積血0～1 000 mL。術中出血0～100 mL，平均30 mL。手術時間30～120 min，平均50 min，無中轉開腹，2例出現皮下血腫，給予電凝及尿管水囊壓迫止血處理，均自愈。

2.2 術中伴隨手術

術中對盆腔其他病變同時手術處理，包括盆腔粘連松解31例，其中RPR 3例，對側輸卵管傘部成形術5例，子宮漿膜下肌瘤切除5例。

2.3 術后情況

術后恢復快，疼痛輕，不必使用鎮痛泵，術后第1天均可進食，24 h內肛門排氣及拔尿管，術后靜滴抗生素3 d，無一例發生感染。術后第3天出院率達100%。術后第2天復查血β-HCG下降均＞30%，術后隨診2～4周，血HCG均已降至正常，無持續性異位妊娠發生。

3 討論

3.1 腹腔鏡保守手術治療異位妊娠的探討

對有生育要求的異位妊娠患者保留輸卵管，不但保留了生殖功能的解剖基礎，也大大減低了患者日后“不孕”的心理壓力。不同的妊娠部位，術中操作難易程度及出血量不同，遠段輸卵管妊娠手術時間短，創面出血少，近段輸卵管妊娠術中創面出血多，止血相對困難，故手術時間相對長[3]。分析原因為：輸卵管間質部及峽部肌肉組織較多，血供豐富，孕卵活力較種植于壺腹部及傘部強，故輸卵管管壁及孕卵著床面均易出血，致出血增加，止血困難；創面電凝過多導致輸卵管電熱損傷，對其通暢性及功能恢復均不利。因此，保守性手術更適用于壺腹部及傘部妊娠，而間質部及峽部妊娠不必苛求保留輸卵管。

3.2 腹腔鏡手術治療異位妊娠并發癥的防治

無論是輸卵管切開取胚胎術還是妊娠物擠出術，都可能因管腔內妊娠組織清除不徹底，或取標本時有絨毛遺漏于腹腔，導致持續性異位妊娠[4]。保守性手術后持續性異位妊娠發生率為3%～20%。本組病例無一例持續性異位妊娠發生，筆者認為對持續性異位妊娠重在預防：①術中從管腔取出妊娠物后，反復沖洗著床面，借助水壓沖掉可能殘存的絨毛組織；②妊娠組織質脆易碎，標本須裝入標本袋后取出，切忌直接鉗夾妊娠組織經Troca取出；③術中疑妊娠組織清除可能不徹底高危患者，術中常規給予MTX 50 mg局部注射，此舉對持續性異位妊娠的預防尤為重要。

3.3 腹腔鏡手術治療異位妊娠的優越性

臨床經驗證實，異位妊娠的腹腔鏡手術治療優越性明顯，其診斷和治療準確性高、盆腹腔臟器干擾少、術中出血少、并發癥少、住院時間短、術后恢復快、減少術后粘連，同時腹部切口小、美觀，且腹腔鏡手術視野開闊、清晰，電視腹腔鏡下病灶視野被放大數倍，比開腹肉眼下更易止血，更少損傷正常輸卵管組織，故在熟練掌握腹腔鏡技術以后，腹腔鏡手術治療異位妊娠優于開腹手術[5]。

[1] 樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：43-48.

[2] 李光儀.實用婦科腹腔鏡學[M].北京：人民衛生出版社，2009：112-119.

[3] 羅玲.腹腔鏡治療異位妊娠146例分析[J].中國臨床醫生，2010,38（10）：101-103.

[4] 郭華峰，郭寶枝，鄒芳，等.腹腔鏡手術治療異位妊娠326例臨床分析[J].中國婦幼保健，2007，（14）：1890-1891.

[5] 羅麗莉，李志凌，胡瑞霞.腹腔鏡早期診治可疑異位妊娠的臨床意義[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20（1）：47-48.