56例彌漫性軸索損傷臨床特點與預后分析

陳 軍

南京醫科大學附屬蘇州市立醫院東區腦外科，江蘇蘇州 215001

彌散性軸索損傷（diffuse axonalnal illjury，DAI）是外傷直接引起的腦白質廣泛性軸索損傷[1]。在重型顱腦損傷中占28% ～ 42%，死亡率高達39.3%，致殘率達25.0%，臨床治療尚無明確有效藥物和措施，多數患者預后不佳。筆者所在科室2004年1月～2010年月6月收治56例DAI患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男44例，女12例；年齡最大75歲，最小17歲，致傷原因多為車禍及墜落。臨床表現：①意識改變：受傷當時立即出現昏迷，且昏迷時間長，甚至植物生存或死亡。②瞳孔改變：表現為一側或雙側瞳孔小于正常，或散大，對光反射遲鈍或消失，伴患側凝視。③伴隨癥狀：頻繁嘔吐，消化道出血，頑固性呃逆。④生命體征紊亂：呼吸忽快忽慢，有時呈嘆氣樣，甚至呼吸驟停；血壓多數偏高，心率有快有慢；傷后短時間內出現中樞性高熱或體溫不升。

1.2 治療方法

1.2.1 輔助檢查 本組患者，均經頭部CT或MRI掃描證實DAI存在，表現為：①大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦干、內囊區或三腦室周圍多個點狀或小片狀高密度影；②彌散性腦水腫、腦腫脹、腦室受壓或腦中線結構移位不明顯（＜0.5 cm）；③合并蛛網膜下腔出血或無明顯占位效應的硬膜下血腫。

1.2.2 治療方法（綜合治療） 年齡分組：＜40歲32例，其中6例（18.8%）死亡，16例（50.0%）恢復良好；40～60歲16例，其中9例（56.3%）死亡，4例（25.0%）恢復良好；＞60歲8例，其中7例（87.5%）死亡，1例重殘。急性期：維持呼吸道通暢，氣管插管或氣管切開，甚至呼吸機輔助呼吸；對伴有腦水腫者，適當限制液體入量，使用脫水藥物治療；監測體溫，中樞性高熱給予冬眠療法；維持水、電解質和酸堿平衡，神經營養治療。恢復期：生命體征穩定后行高壓氧治療，輔以針灸、功能鍛煉。將年齡、入院時GCS、原發性昏迷和分型分別于分組后，傷后1個月、3個月給予GOS（glasgow outcome scale）分級。

1.2.3 分型 輕型（DAIⅠ型）6例，CT掃描無異常發現，全部恢復良好；中型（DAIⅡ型）10例，CT掃描僅2例發現腦內點狀高密度影，除中殘2例外其余恢復良好；重型（DAI Ⅲ型）29例，CT或MR掃描提示大腦皮質與髓質交界處，胼胝體、腦干、內囊區或三腦室周圍多個點狀或小片狀高密度影，其中死亡13例（44.8%），植物生存3例，重殘2例，中殘5例，預后良好者6例（20.7%）；特重型（DAI Ⅳ型）：11例，CT掃描提示彌散性腦水腫、腦腫脹、腦室受壓，可伴蛛網膜下腔出血或無明顯占位效應的硬膜下血腫，9例（81.8%）死亡，1例植物生存，1例重殘。

2 結果

2.1 療效

入院時GCS＞8分：4例，全部恢復良好；6～8分：25例，2例（8.0%）死亡，植物生存1例，重殘1例，中殘7例，14例（56.0%）恢復良好；3～5分：27例，20例（74.1%）死亡，植物生存3例，重殘2例，2例（7.4%）恢復良好。

2.2 原發性昏迷

傷后1周內：除18例（85.7%）死亡，3例恢復良好；傷后1周～1個月：3例（14.3%）死亡，1例重殘，2例中殘，15例（71.4%）恢復良好；傷后1月～3月：1例（10.0%）死亡，2例重殘，5例中殘，2例（20.0%）恢復良好；傷后3月以上：4例植物生存。

3 討論

一般來講，年輕人的預后要明顯好于年齡大者，大于60歲者，死亡率占同組病例87.5%，而小于40歲者，死亡率占同組病例為18.8%，恢復良好為50.0%；分型越重，死亡率越高，預后越差，重型的死亡病例占同組病例為44.8%，特重型的死亡病例占同組病例的81.8%，輕、中型無死亡病例，恢復良好達25.0%；GCS分值越高，預后越好，本組分值大于8分者，全部恢復良好，分值3～5分，死亡率達74.1%，僅2例恢復良好，且年齡小于40歲；81.8%的死亡病例在傷后1周內，1周內神志轉清者恢復良好。本組患者，隨著原發性昏迷時間的延長，預后不佳。本組昏迷時間為傷后1周～1個月，15例恢復良好，占同組患者的71.4%，昏迷時間為傷后1～3個月，恢復良好占同組患者的20.0%。

彌漫性軸索損傷自1982年Adams 等正式命名以來，作為一個獨立特殊的顱腦損傷類型， 逐漸被神經外科學界接受[2-3]。多數學者認為DAI 可能是導致顱腦損傷患者死亡、植物生存或嚴重神經功能障礙的最主要原因，是外傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI） 中最嚴重的損傷之一。 研究發現顱腦損傷傷情與軸索損傷程度有關， 傷情越重軸索損傷越嚴重[4]。目前對DAI 治療尚無明確有效的藥物和措施， 主要采取減輕腦水腫、降低顱內壓、防止繼發性損害等綜合處理措施。影響DAI預后的因素很多，通過臨床特點（年齡、入院時GCS、原發性昏迷、分型）來判斷預后對臨床工作有重要意義[5-6]。通過本組患者分析發現：年齡輕，入院時GCS分值高，原發性昏迷時間短，分型輕，預后相對較好；反之，則預后差，但死亡患者多數在1周內。年輕人預后較好可能與各組織器官功能旺盛，代償能力強且組織修復能力強有關。DAI的病理變化為光鏡下見胼胝體、腦干上端、大腦白質等部位廣泛神經軸索腫脹、斷裂，并出現軸索球。入院時GCS分值、原發性昏迷時間、分型與神經軸索損傷的嚴重性和廣泛性關系密切，入院時GCS分值高，原發性昏迷時間短、分型輕，表明神經軸索損傷程度較輕，范圍較小，預后相對較好；相反則表明神經軸索損傷嚴重，范圍廣泛，預后差[7-8]。因此年齡、入院時GCS、原發性昏迷與分型均有助于判斷預后。

[1] 孫志博，張偉，宋健民. 彌漫性軸索損傷的病理改變及臨床探討[J].黑龍江醫藥科學，2005，28（3）：73

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