硬膜外麻醉誤注消痔靈1例

劉曉華 楊 珊 張小玲 羅云勇

重慶市萬州區中西醫結合醫院麻醉科，重慶 404140

硬膜外麻醉是基層醫院比較常見的麻醉方式，但是硬膜外用藥失誤或誤用會給患者帶來嚴重后果，嚴重者可能危及生命。失誤的主要原因為：不同藥物外形相似安瓿的混放，用藥時錯拿安瓿或注射器，其主要與麻醉醫師工作不仔細、責任心差、未嚴格執行查對制度有關。

1 臨床資料

患者，女，65歲，75 kg，因“胸悶、心悸伴右上腹脹痛2 d”入院。入院診斷：結石性膽囊炎、高血壓性心臟病、冠心病。擬在持續硬膜外麻醉下行膽囊切除術。曾行腰椎間盤摘除術。胸片未見明顯異常；頭部CT示腦萎縮；心臟彩超示室間膈及左室后壁增厚、左室順應性降低；胃鏡示慢性淺表萎縮性胃炎；ECG示竇性心律、偶發室性早搏；ASAⅡ級。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg及苯巴比妥0.1 g。入室后血壓（BP）170/80 mmHg（1 kpa=7.5 mmHg）、心率（HR）80次 /min、脈搏血氧飽和度（SpO2）95%。取左側臥位行T8～9間隙穿刺置管，常規麻醉操作順利，平臥后用20 mL注射器抽取1.73%碳酸利多卡因10 mL，經硬膜外導管推入時患者立即出現T8～9平面的腰背部劇烈疼痛，共注入3 mL，立即檢查安瓿發現注入硬膜外的是消痔靈，予以硬膜外推注維生素B12+地塞米松5 mg+生理鹽水共12 mL，改氣管內插管靜脈復合全身麻醉完成手術，術中生命體征平穩。術后行靜脈自控鎮痛，并請神經外科會診，檢查無感覺運動異常，僅述右側腰背部脹痛，予以保留硬膜外導管，術后每天行硬膜外推注地塞米松5mg+維生素B12+生理鹽水共10 mL，一直述右腰背部脹痛，治療3 d后癥狀逐漸減輕。11 d后出院，出院時仍有輕微脹痛感。術后8個月再次來院住院，主訴T8～9平面的腰腹部束帶樣、燒灼感伴脹痛，間斷發作，難以忍受，查體示感覺運動正常。予以對癥、消炎、利膽、營養神經等治療后上述癥狀無明顯好轉，自動出院。術后9個月來門診服中藥治療，上述癥狀明顯好轉。

2 討論

曾有硬膜外麻醉誤注藥物的報道，如甲醛、酒精、10%氯化鉀、枸椽酸鈉、硫噴妥納、10%氯乙烷、火棉膠液、氯琥珀膽堿等，提示臨床麻醉管理存在較多安全隱患，加強手術室管理是非常必要的，室內任何液體的標示、存放位置必須明確，麻醉醫師用藥前必須與巡回護士認真核對藥物名稱、劑量，切實保證麻醉安全，杜絕類似的低級錯誤[1]。本例為誤注消痔靈，其教訓值得深刻反思。消痔靈注射液pH為2.5～3.5，每支規格為10 mL（含硫酸鋁鉀0.4 g），為肛腸科治療內痔的常用藥物。本制劑是一種硬化劑，具有致炎、收斂、致痛、抑菌等作用，能使小動脈內血栓形成加快。注射1 h以后，可見表皮水腫，皮下組織中有中性白細胞浸潤的急性炎癥表現。3～7 h后出現局部血管的急性炎癥改變，主要是小動脈、小靜脈有炎癥細胞浸潤；24 h后可見增生性動脈內膜炎及動、靜脈血栓形成；對傷寒桿菌、福氏痢疾桿菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌及綠膿桿菌都有明顯的抑制作用；注藥后有疼痛感。本例誤把3 mL消痔靈當作碳酸利多卡因推注，實屬工作不仔細，導致患者劇烈疼痛，增加患者費用，所幸及時發現并積極處理，有效避免了嚴重的后果，但對患者以后的生活質量可能造成一定影響。

本研究體會：①加強手術室的藥品管理，將麻醉藥物與其他科室用藥分開保存，每一種藥物做好標示，存放位置明確。②術中用藥認真核實藥品名稱劑量，做到三查七對，用藥前麻醉醫生必須與護士核對，避免造成嚴重后果[2]。③推注藥物時出現異常感覺，及時核對藥品名稱，用錯藥物要及時處理，避免造成嚴重損害。④上級醫師對新進人員的麻醉工作嚴格督查，加強各項規章制度的學習，嚴防醫療差錯事故的發生。

[1]易正明.對硬膜外麻醉并發癥11例的反思[J].臨床誤診誤治，2009，22（1）：10.

[2]黃麗蓉，王宏梗，陳志遠.誤用間羥胺致室顫搶救成功1例[J].中國誤診學雜志，2006，6（2）：391-392.