主動脈夾層的早期診斷及治療

陳麗萍 席恒忠 熊志強 于占彪

1.新疆維吾爾自治區焉耆縣醫院內三科，新疆 焉耆 841100；2.河北大學附屬醫院重癥醫學科，河北 保定 071000

主動脈夾層（AD）是指各種病因造成主動脈內膜破裂，主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈壁中膜，使主動脈中層膜分離成血腫，并沿主動脈縱軸擴展的一種少見的心血管疾病[1]。本病發病急驟，病情進展迅速，誤診、漏診率高，病死率高，在基層醫院尤為如此，隨著高血壓病、糖尿病、動脈硬化發病率增高，為提高基層醫院醫師對本病的認識，現將筆者所在醫院2006年4月～2011年3月收治的23例主動脈夾層患者的臨床資料分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年4月～2011年3月經急診確診或經門急診入院最終確診為急性主動脈夾層患者23例，其中男19例，女4例，漢族5例，回族13例，維吾爾族3例，蒙古族2例；年齡32～85歲，平均（50.8±14.5）歲。既往有高血壓病史13例，患者10例血壓高達（180～ 240）/（100～130） mmHg，持續數十年不等，且控制不佳；其中糖尿病史3例，血糖控制不佳；冠心病3例，慢性腎功能不全3例。急診經超聲心動圖、增強螺旋CT檢查確診9例，入院后經超聲心動圖、增強螺旋CT檢查確診10例。

1.2 臨床表現

23例患者中17例（73.9%）首發癥狀是突然出現劇烈持續疼痛，呈撕裂樣疼痛，胸痛13例（56.5%），后背部疼痛4例（17.4%），其中胸背部撕裂樣疼痛6例（26.0%）；上腹痛伴惡心、嘔吐3例（13.0%）；胸悶、氣短2例（8.0%）；四肢發涼1例（4.0%）；腹瀉1例（4.0%）。

1.3 體格檢查

23例患者中14例血壓增高，2例血壓正常，3例低血壓；面色蒼白出汗7例，四肢皮膚濕冷及呼吸急促6例；急診查體四肢脈搏不對稱2例，雙上肢監測血壓不一致，相差20 mmHg以上5例，雙上、下肢監測不一致，相差20 mmHg以上2例。急診心臟雜音1例（心尖部收縮期雜音），入院后查體心臟雜音3例（主動脈瓣舒張期雜音）；入院后腹部聽診血管雜音1例。

1.4 輔助檢查

21例患者均行心電圖、血常規、尿常規檢查，15例患者行X線胸片檢查，23例行心肌酶3項（CK-MB、CK、肌鈣蛋白Ⅰ）檢查，23例患者行超聲心動圖及增強螺旋CT檢查。心電圖檢查中，11例異常，表現為急性下壁心肌梗死1例，9例非特異性ST-T改變，4例心動過緩，1例竇性心動過速，2例大致正常；17例X線胸片檢查中，7例異常，6例主動脈增寬，9例雙側胸腔積液；血常規檢查中5例白細胞計數增高，1例貧血；血沉增快13例；尿常規1例蛋白尿、血尿；16例行心肌梗死三項檢查中，5例異常；13例超聲心動圖檢查中，5例發現真假二腔；23例增強螺旋CT均發現真假二腔；12例行D-Dimer檢查，3例異常。

1.5 診斷情況

主動脈夾層診斷標準：（1）臨床表現：①突發的持續劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。②有夾層累及主動脈及主要分支的臨床表現和體征。（2）輔助檢查：①MRA、CTA或組織多普勒超聲證實主動脈夾層。②多數患者的血沉、C反應蛋白、D-二聚體明顯升高。分型標準（DeBaKeys分型標準）：Ⅰ型夾層起自升主動脈并延至降主動脈，Ⅱ型夾層局限于升主動脈，Ⅲ型夾層起自降主動脈并向遠端延伸[2]。

本組患者首次在門診診斷急性主動脈夾層9例（47.4%），門診誤診其他疾病10例，誤診率達52.6%。誤診疾病：急性下壁心肌梗死1例，急性心功能不全1例，冠心病、不穩定型心絞痛8例，肺栓塞1例，急腹癥4例，急性腦血管病2例。DeBakey Ⅰ型7例，DeBakey Ⅱ型3例，DeBakey Ⅲ型13例，入院后2～48 h經心臟超聲及增強螺旋CT檢查診斷為主動脈夾層。

1.6 治療轉歸

本組患者明確診斷急性主動脈夾層后給予藥物治療，包括鎮靜、降血壓、抑制心肌收縮力處理，72 h內死亡5例，轉外院手術12例，3例病情平穩后出院。住院時間最短2 h（死亡），最長15 d。

2 討論

主動脈夾層是嚴重的心血管急危重癥，據國外報道，年發病率10～20人/百萬人，3個月內死亡率90%以上男女發病率之比為2～3︰1，最常發生于50～70歲人群[3]。常見致病因素為高血壓和主動脈中層變性，此外還有動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征、妊娠、主動脈狹窄、主動脈創傷、梅毒性主動脈炎等[4]。80%以上患者有高血壓病史，高血壓可促進囊性中層壞死，血管平滑肌增生，產生更強的血管收縮力，所以夾層多發生于高血壓患者[5]。本組資料顯示，主要病因為高血壓病，占57.2%，其次為冠心病與糖尿病，兩種疾病均可導致動脈粥樣硬化與主動脈中層變性，致本病發生。

AD的臨床表現復雜多樣，本組資料顯示本病早期大多以急起劇烈疼痛為主要癥狀，疼痛部位以胸部、背部、腹部、心前區為主，且疼痛部位隨夾層進展的行徑而改變，疼痛呈撕裂樣、刀割樣、或燒灼感，疼痛發作時有休克征象，但血壓高，心電圖無心梗表現，部分患者出現肢體的脈搏消失，及時測四肢血壓對主動脈夾層的診斷有重要意義，超聲心動圖、CT增強可確診[6]。本組患者以胸痛首發癥狀17例，占73.9%，另外5例以上腹痛伴惡心、嘔吐3例（13.0%）；胸悶、氣短2例（8.0%）；四肢發涼1例（4.0%）；腹瀉1例（4.0%）。主要體征為血壓增高、心臟雜音，少部分患者血壓正常或降低，是因為夾層波及主動脈分支或夾層血腫壓迫周圍軟組織，可引起相應器官系統的臨床癥狀與體征，并出現嚴重并發癥。所以在本病早期，因詳細查體：測血壓、檢查四肢血壓，及時檢查血常規、心肌酶、D-二聚體、超聲心動圖、CT增強，有助于本病的及早診斷，以防誤診及漏診。應與急性冠脈綜合征、肺梗死、急性胰腺炎及各種急腹癥加以鑒別。本組患者有10例存在不同程度的誤診、漏診情況，臨床應予以高度的重視。

本病發病急，患者多數在基層醫院就診，故在基層醫院經早期診斷后，及時內科治療，給予嚴密監護，穩定血液動力學、監測血壓、心率和尿量，首要目標是解除疼痛并將收縮壓控制在100～120 mmHg，心率：60～75次/min[7]，β受體阻滯劑可獲得良好降血壓效果，并可降低心肌收縮力，有利于控制病變發展，硝普鈉、鈣離子拮抗劑等可選用，有效的止痛治療有利于消除患者的精神緊張和煩躁情緒。待病情穩定后及時轉往上級醫院行手術或介入治療。若經濟不允許、轉運路途風險等方面，因此盡早明確診斷并給予積極早期內科保守治療，能改善預后，降低本病死亡率。

總之，臨床基層應熟識本病的臨床表現，爭取做到早期診斷，早期治療，減少臨床病死率。

[1]劉曉方，秦小奎.主動脈夾層的診斷和治療進展[J].醫學綜述，2006，12（14）：851-853.

[2]中華醫學會.臨床診療指南（心血管內科分冊）[M].北京：人民衛生出版社，2009：316-321.

[3]陳國偉，鄭宗鍔.現代心臟內科學[M].長沙：湖南科學技術出版社，1995：1187-1194.

[4]張存新，買蘇木·馬合木提.主動脈夾層的治療進展[J].心血管病學進展，2006，27（3）：293-295.

[5]Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest, 2000, 117（5）:1271.

[6]孫明.內科治療學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2001：286.

[7]Hugan PG, Nienaber EM.The international registery of acute aortic dissection（IRAD）[J]. JAMA，2000, 283（5）:897.