金屬鈦夾在大腸息肉內鏡切除中的應用

王海濤 宋漢明 沈穎洲 黃 錦 石秀麗

安徽省馬鞍山市人民醫院消化科，安徽 馬鞍山 243100

大腸息肉是行腸鏡檢查時經常發現的病變，確診息肉后如果不及時處理，息肉可發展甚至惡變為癌。目前內鏡下大腸息肉電凝電切術是治療絕大多數大腸息肉的首選方法。但單純行大腸息肉電凝電切術后，其兩大并發癥出血與穿孔在臨床上時有發生，特別是對一些體積較大或血管供應較豐富的息肉則更容易并發出血或穿孔。應用金屬鈦夾配合內鏡下大腸息肉電凝電切來預防并發癥是臨床上普遍使用的方法。2007年11月～2010年12月，馬鞍山市人民醫院對78例大腸息肉患者采用金屬鈦夾配合內鏡下息肉治療，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78例大腸息肉患者，其中男53例，女25例；年齡24～76歲，平均50.4歲；炎性息肉19例，增生性息肉11例，腺瘤性息肉48例；息肉發生于升結腸7例，橫結腸16例，降結腸15例，乙狀結腸21例，直腸9例，結腸多發10例，最多一例9枚息肉；息肉直徑0.8～3 cm，共計112枚。臨床表現以腹痛、腹瀉、下腹部不適就診53例，血便就診25例。

1.2 器械

采用OlympusCV-260SL電子結腸鏡，ERBE ICC200高頻電發生器、HX.610.135夾子及OlympusHX-1105QR金屬鈦夾推進器 。

1.3 方法

患者入院后術前常規查血常規、血糖、凝血功能、心電圖及胸片等檢查，明確無內鏡下息肉治療禁忌證，術前晚進低渣飲食后即開始禁食，約晚8點將番瀉葉10 g放于500 mL溫開水后泡飲，于當日晨5點將導瀉合劑溶于3000 mL溫開水中，約每5分鐘飲250 mL，1 h飲完，觀察大便情況，至大便為清水樣為佳。禁用甘露醇灌腸。與患者家屬溝通，家屬同意后簽署內鏡治療同意書。操作步驟：常規循腔進鏡到達回盲部，退鏡到達息肉部位后，調整息肉于6點鐘方向，固定腸鏡。腸鏡直視發現息肉后，首先看息肉形態、大小，若息肉有亞蒂或長蒂，則采用電切圈套器套住蒂根部，使用電凝充分后再電切治療；若息肉為廣基，則采用電凝治療；若為分葉狀，可分次電凝電切。息肉切除后根據創面大小及出血情況使用1～ 3枚金屬鈦夾關閉創面，預防出血及促進創面愈合。使用鈦夾方法：內鏡下確定需要鈦夾治療的位置，經鉗道伸入鈦夾持放器，檢查鈦夾功能完好，經內鏡活檢孔道伸出預先安裝上的鈦夾，打開鈦夾至角度最大，依據創面位置及形態，旋轉鈦夾角度，以鈦夾與創面呈90°時的的位置為佳，對準創面，輕輕推進鈦夾，使鈦夾與創面接觸牢固，助手使用鈦夾持放器收緊鈦夾，當聽到“咔嚓”聲時說明鈦夾已收緊并與持放器自動分開，推出持放器，放置完畢，然后根據鈦夾置放后創面情況看是否需要放置下枚鈦夾，直至關閉創面。

1.4 術后處理

常規低渣飲食、臥床休息并靜脈使用止血、預防感染治療3 d。連續1周觀察腹部癥狀體征情況、大便顏色、檢查大便常規加隱血，必要時行血常規及腹部立臥位片檢查；術后1周出現腹痛并有腹膜炎體征者為術后穿孔，見血便、仍查見紅細胞或隱血實驗陽性為術后出血；術后1周無腹痛并且無腹膜炎體征者為術后無穿孔，未見血便、未查見紅細胞或隱血實驗陰性為術后未出血。

2 結果

本組78例大腸息肉患者內鏡下電凝電切術順利， 78例患者無一例出現術中或術后出血或穿孔。本組治療78例患者共使用金屬鈦夾147枚，平均每例患者使用鈦夾1.88枚。炎性息肉19例，增生性息肉11例，腺瘤性息肉48例。術后隨訪3個月以上，均未發生出血或穿孔等明顯不良反應。

3 討論

金屬鈦夾鉗夾止血方法適應于急性消化性潰瘍出血、Mallory-Weiss綜合征、Dieulafoy病、非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血、腫瘤出血一血管殘端可見性出血、息肉切除術后出血、預防息肉切除出血等[1]。使用金屬鈦夾止血有其特點：其為一種物理止血方法，原理是金屬夾閉合時可將出血的血管同臨近的組織一并夾緊“縫合”并持續保持這一狀態，從而徹底阻斷血流止血，猶如外科的止血鉗，止血效果牢靠，止血成功后發生再出血的可能性極小，非常適用于小動脈出血；金屬鈦夾又是一種十分精巧的裝置，體積小，操作簡便，可準確的鉗夾創面，對其他組織及血管無損傷；鈦夾置放后不用取出，約1～3周后可自行脫落經腸道排出，不會對人體造成不良影響。將息肉先行電凝電切，再上鈦夾鉗夾創面、殘蒂及周圍組織，預防遲發性出血及穿孔，獲得非常好的臨床效果。體會：①術前準備十分重要。行內鏡下大腸息肉電凝電切要求腸道準備滿意，否則視野不清晰，易造成息肉漏發現，而且在電凝電切時影響觀察使操作不當致并發癥發生。治療前也先檢查鈦夾推送器,安裝好鈦夾,做好準備工作，以免術中出現故障[2]。②內鏡下大腸息肉電凝電切術對操作者要求較高，對息肉高頻電凝或電切掌握到什么程度，只能依靠操作者的經驗來判斷[3]，特別是鈦夾要牢固，一定要有較為完整的組織支撐，不能直接鉗夾在創面上，鈦夾與創面的角度要盡量大于等于45°，否則鈦夾易發生脫落，失去作用，故結腸息肉內鏡下治療須由內鏡操作經驗豐富的醫師完成，助手和操作醫師也要默契配合，熟練了解息肉治療過程，熟練掌握金屬鈦夾的型號特點及使用方法。③息肉電凝電切術后，由于高頻電凝可導致組織凝固壞死，有的甚至可達肌層，加上行內鏡下治療時注入氣體使腸內壓力增高，易并發穿孔。應用鈦夾夾閉創面并盡量吸除腸腔內氣體，可預防術后穿孔。④息肉電凝電切時電凝非常重要，電凝不充分，息肉根部滋養血管未被凝固，術中及術后易發生出血；電凝過分，可使創面變大變深，易發生穿孔。一般電凝時每次電凝發生時間約1～3 s，一次時間不宜過長，可分次短時間電凝，至息肉根部發白為佳。而電切時則要持續至圈套器將所套息肉完整切除為止，否則息肉由于助手持續收緊圈套器而被生切，易發生出血。⑤術后后續治療及觀察不容忽視。息肉電凝電切術后，均要常規臥床息肉、靜脈用止血預防感染藥3 d，低渣飲食半月，避免勞累、過重體力勞動及劇烈運動。常規4周內電話隨訪，發現有出血、穿孔征象者，立即安排住院行急診腸鏡下治療及藥物治療，若治療失敗則應行外科手術。

總之，聯合運用金屬鈦夾行內鏡下大腸息肉電凝電切術安全有效，術后無明顯出血和穿孔等并發癥，患者創傷小，恢復快，絕大多數情況下可替代傳統的外科手術治療大腸息肉，取得良好的社會及經濟效應，值得臨床推廣應用。

[1]陳杰，陳基東.內鏡下金屬鈦夾治療消化道出血及息肉35例療效觀察[J].海南醫學，2009，20（5）：101-102.

[2]閆秀英.內鏡下金屬鈦夾在結腸息肉切除術中的應用價值[J].中國藥物與臨床，2010，10（6）：698-699.

[3]陳笑瑜，嚴衍偉.金屬鈦夾在結腸息肉內鏡切除中的應用[J].中國醫藥指南，2009，7（14）：37-38.