椎弓根固定治療強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折13例分析

張 挺

山西省人民醫院骨外科，山西太原 030012

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）患者由于本身的病理特點使得椎體骨質脆性大、椎體骨質疏松，輕微的外力即可形成脊柱骨折，易造成脊髓損傷。強直性脊柱炎胸腰椎骨折的損傷特點與一般胸腰椎骨折明顯不同，治療亦較為棘手，處理不當會造成很嚴重的后果。對筆者所在醫院2006年1月～2011年1月收治的13例AS合并胸腰椎骨折患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2011年1月筆者所在醫院收治AS合并胸腰椎骨折患者13例。男8例，女5例，年齡31～58歲，平均（42.1±3.7）歲。13例患者入院后常規行全脊柱及骶髂關節的X線片，同時行CT或MRI，其中X線片顯示椎體間有骨橋形成，呈現 “竹節樣”典型改變，并伴椎體骨質疏松表現。椎體骨折均累及前、中、后3柱。其中12例既往確診AS，1例入院后確診，均符合AS診斷標準[1]。13例患者均有胸腰椎后凸畸形。

1.2 手術方法

13例患者均采用全麻麻醉方法，患者俯臥手術臺上，由于患者均有胸背部后凸畸形，故胸部用軟枕墊好并固定，腹部盡量懸空，避免手術中大量出血。常規術區皮膚消毒、鋪單，以骨折椎體為中心做后正中切口，依次逐層切開皮膚、皮下組織，分離后筋膜、肌肉、韌帶，顯露椎體骨折處以及上下各1個椎體的椎板、橫突、棘突及上下關節突，向外剝離至小關節突的外緣及橫突。依據橫突和上下關節突殘留的關節間隙來仔細辨認進釘點，在骨折椎體的上下各固定2個椎體、打入4枚椎弓根釘，釘尾安裝連接桿并固定，使骨折椎體撐開后擰緊連接系統各螺帽。固定完畢后， 對有脊髓損傷癥狀的患者行椎管減壓術，“C”型臂X線機透視確認螺釘位置和骨折椎體復位良好，沖洗切口安放引流管，關閉切口。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素、甘露醇、甲強龍，引流管24～48 h根據引流量拔除，14 d后拆線。術后臥床休息4～6周后可佩帶胸腰支具下地活動，常規戴腰圍護具3個月，并復查X線片后確定無愈合不良、無內固定松動后可除去腰圍護具。因AS患者常會有繼發性骨吸收性骨質疏松，術后佩帶腰圍會加劇骨量的丟失[4]，所以要注意抗骨質疏松，促進骨折愈合。

1.4 評價方法[5]

采用問卷調查結合臨床查體的方法，按照Frankel分級標準鑒定患者脊髓神經恢復情況進行評價。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]，對患者骨折局部疼痛的緩解情況進行評定。隨訪中拍攝骨折處的脊柱正位及伸屈側位X線片，觀察植骨融合情況，觀察內固定是否存在彎曲、松動、斷裂等現象。

2 結果

13例患者術中無神經血管損傷，無切口感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發癥。隨訪時間為6～24個月。有2例患者（T7～9骨折脫位、T9～10骨折脫位）脊髓神經Frankel分級由術前D完全恢復為E；有1例患者（T8～L9骨折脫位）脊髓神經Frankel分級由術前C完全恢復為E；有1例患者（T12～L1骨折脫位）脊髓神經Frankel分級由術前B進步為D；有1例患者（L2壓縮骨折）脊髓神經Frankel分級由術前A進步為D。影像學檢查表明所有患者均骨性愈合，復位良好，內固定物位置良好、無松動斷裂現象，未見骨折內固定節段不穩征象。

3 討論

AS合并胸腰椎骨折的治療 當前對于AS發生的胸腰椎骨折臨床上多主張采用手術治療，但由于前后路固定兩種手術路徑各有其優缺點，意見尚未統一，前路植骨融合內固定與后路相比，可更強有力的支持脊柱前部結構，且融合率更高[2]，但前路內固定手術創傷較后路大。本研究中13例患者均采用后路經椎弓根內固定術治療，該技術符合脊柱固定的生物力學要求，在無明顯手術禁忌證的情況下，盡快手術治療，穩定脊柱，解除脊髓神經的壓迫，保存神經的功能。脊柱前中后三柱結構的完整是整個脊柱穩定的前提和基礎，一旦脊椎三柱結構受到破壞，會使脊柱的穩定性受到嚴重影響，而AS患者合并胸腰段骨折又多累及脊椎三柱，使得骨折極不穩定，這樣就很容易損傷脊髓神經，故在患者轉運過程中，要時刻注意患者體位，骨折部位也應牢固固定，否則可引起嚴重后果。同時也因為脊柱的不穩定性，手術麻醉不采用硬膜外麻醉而采用全麻或局麻。由于AS本身的病理特點，骨性標志不易辨認，要求術者熟練掌握脊柱解剖。對于AS合并胸腰椎骨折的患者，由于骨質疏松明顯，若僅固定2～3個椎體節段，很難達到固定牢固，同時也由于脊柱活動時應力集中，容易造成內固定物折斷、脫位，本研究中筆者采用在骨折椎體上下固定2個椎體的方法固定4個椎體節段，這種多點固定的方法，可使固定點的應力分散減少，骨折處牢固固定，更好的促進骨折愈合。手術中，于椎弓根一次性成功植入椎弓根釘及準確定位是手術成功的關鍵，可在手術中找到關節突部位，祛除部分骨皮質，顯露小關節間隙，再結合橫突位置來定位進釘點，可以避免盲目進釘，即使骨性標志喪失，也可準確定位，避免脊髓神經的再損傷。本組患者術后隨訪影像學檢查表明所有患者均骨性愈合，復位良好，內固定物位置良好、無松動斷裂現象，未見骨折內固定節段不穩征象，脊髓神經功能恢復情況滿意。

綜上所述，AS患者合并胸腰椎骨折經后路復位椎弓根內固定，在骨折椎體上下固定2個椎體，可為骨折愈合提供了一個穩定環境，獲得牢固內固定，骨折愈合良好，是治療AS合并胸腰椎骨折的有效方法。

[1] 蔣明，張奉春.風濕病診斷與診斷評析[M].上海：上海科學技術出版社，2007：161-170.

[2] 徐龍偉，季衛平，李浩，等.老年性骨質疏松性不穩定胸腰椎骨折的手術治療 [J].臨床骨科雜志，2010，13（1）：19-21.

[3] 錢邦平，邱勇，王斌，等.強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的手術矯形時機選擇 [J].中華風濕病學雜志，2007，11（4）：101-104.

[4] Sleper J,Braun J,Rudwaleit M,et al.Ankylosing spondylitis：an overview[J].Ann Rheum Dis，2002， 61(6):8-18.

[5] 徐皓，陳宗雄，姚曉東，等.單節段三柱截骨結合內固定治療強直性脊柱炎后凸畸形[J].中國矯形外科雜志，2003，11：1026-1028.