兒科抗生素使用與常見的細菌耐藥監測研究

謝紅周娟劉芳

四川省眉山市婦幼保健院兒科，四川 眉山 620010

抗生素的應用對兒科感染性疾病的治療發揮了重要作用，但抗生素的濫用導致耐藥菌急劇增多和迅速播散，給感染性疾病治療帶來了巨大困難，對兒童的影響尤為突出，可導致兒童某一器官殘疾甚至死亡［1］。探討本院兒科感染性疾病抗生素的應用現狀及存在的問題。本文對2008年－2010年期間本院兒科感染性疾病住院患兒抗生素應用狀況進行調查，分析兒科目前抗生素使用現狀、致病菌的耐藥動態，確定抗生素不合理使用因素和環節，指導臨床合理使用抗生素。

1 材料和方法

1.1 材料

病例資料來源2008年－2010年兒科感染性疾病住院患兒病歷900份，菌株來源是2008年－2010年本院兒科標本 (血液、痰液、尿液、咽拭子)中分離的細菌，以呼吸道標本為主。試劑是分離用培養基、M－H培養基、抗生素紙片。

1.2 方法

回顧性調查:采取填寫調查表方法，對兒科感染性疾病出院病歷進行回顧性調查，每季度隨機抽取112份。調查內容包括姓名、性別、年齡、科別、出入院日期、診斷和治療情況。分析抗生素使用情況。菌株的分離、鑒定及藥敏試驗按照《臨床醫學檢驗手冊》［2］常規方法進行接種、分離，采用手工法作細菌鑒定。藥敏試驗采用瓊脂擴散法。質控菌株有金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。質控菌和受試菌藥敏結果按美國國家臨床實驗室標準委員會標準判讀［3］。

2 結果

2.1 抗生素使用情況

回顧性調查中。900例感染性病例均使用過抗生素治療，使用率為100%。其中14例 (1.5%)有根據藥敏試驗選用抗生素記錄。抗生素用藥使用頻率由多到少依次為頭孢噻肟鈉、青霉素、頭孢曲松、阿奇霉素、頭孢拉定、阿洛西林、頭孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑注射液、磷霉素、紅霉素，慶大霉素片。約35%的患兒使用B一內酰胺類抗生素時選擇5%或10%的葡萄糖為溶媒。住院患兒84.29%使用抗生素，其中96.6%采用靜脈用藥，與文獻報道基本一致［4］，抗生素使用方法以靜脈給藥為主;使用抗生素時間在3d以下者 27.82%，4～5d者 58.73%，6～10d者11.8%，10d以上者1.2%。單用1種抗生素占85%，2種聯用占15%，未發現3種及以上抗生素聯用。聯合使用的抗生紊為大環內脂類與頭孢他定。未聯合使用但使用青霉素1～2 d后又改用頭孢他定者占40%。

2.2 病原菌分離、鑒定情況

分離出818株細菌，其中革蘭陽性球菌393株 (48%)、革蘭陰性桿菌425株 (52%)。前10位感染菌分離的株數及百分比分別為凝固酶陰性葡萄球菌 (CNS)152株 (18.6%)、大腸埃希菌119株 (14.5%)、金黃色葡萄球菌 (SA)103株(12.6%)、肺炎克雷伯菌89株 (10.9%)、肺炎鏈球菌56株(6.8%)、銅綠假單胞菌54株 (6.6%)、卡他布蘭漢菌45株(5.5%)、腸球菌 44 株 (5.4%)、不動桿菌 39 株 (4.8%)、化膿鏈球菌38株 (4.4%)。

2.3 耐藥性檢測

2.3.1 革蘭陽性球菌耐藥性金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率最高達94%，表皮葡萄球菌96%，其他球菌對青霉素的耐藥率均超過51%。表皮葡萄球菌對氨芐青霉素耐藥率超過86%。對四環素耐藥率為50%。對其他抗生素的耐藥率均超過18.5%。金黃色葡萄球菌對大多數抗生素耐藥率均超過40%，對苯唑西林、復方新諾明、氯霉素耐藥率超過65%。乙型溶血性鏈球菌對頭孢他定的耐藥率為11%，對其他種類抗生素耐藥率高于27%。腸球菌對多數抗生素耐藥率高于39%。對萬古霉索和亞胺培南耐藥率低于4%。肺炎球菌對青霉素、紅霉素、四環素、環丙沙星、克林霉素、氯霉素、復方新諾明耐藥率超過51%，對其余抗生素耐藥率低于15%。所有菌株對萬古霉素均敏感。

2.3.2 革蘭陰性桿菌耐藥性所有革蘭陰性桿菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林耐藥率高達79%;對頭孢他定耐藥率為51%，對頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率為26%;對頭孢吡肟、亞胺培南的耐藥率為7.5%。對氨曲南的耐藥率超過27.5%，其中銅綠假單胞菌、不動桿菌對氨曲南的耐藥率為46%。對妥布霉素、環丙沙星、氯霉素、慶大霉素的耐藥率為27%。對復方新諾明的耐藥率為64%。

3 結論與討論

3.1 結論

結果表明:(1)采用的一系列量化評估指標用于醫院兒科病區、門診總體及抽樣抗菌藥使用調查方法可行;(2)與國外比較，我國兒科抗菌藥物使用頻度高，處方率高，級別高，廣譜抗菌藥物的使用增加及不合理用藥情況普遍存在;(3)多數革蘭陽性菌對廣譜青霉素的耐藥率逐年增加，對大環內酯類耐藥率居高不下;革蘭陰性桿菌產β內酰胺酶率、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產超廣譜β內酰胺酶逐年上升，對內β酰胺類抗生素耐藥性隨年代迅速增加;(4)抗生素使用量與部分細菌耐藥性增加相關或呈一致趨勢;(5)兒科的情況還有①肺炎鏈球茵青霉素耐藥;②肺炎鏈球菌、腸球菌大環內酯類耐藥;③流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌產β內酰胺酶、氨芐青霉素耐藥。為此，獲得我國兒科抗菌藥物使用較為全面、準確的基準數據和常見致病菌耐藥與耐藥機制方面的較為系統的資料。

3.2 討論

每年全球死于感染性疾病的兒童占兒童死亡的63%。死于感染后濫用抗生素的比例逐漸增高。已占死亡的第4位［1］。耐藥菌株的廣泛播散，不僅使許多抗生素療效降低，而且會對兒童造成諸多負面影響。

頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢曲松鈉為兒科常見疾病的通用藥品，頭孢哌酮/舒巴坦是三代頭孢與酶抑劑的復合制劑，適用于產β內酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。頭孢曲松鈉是三代頭孢菌素，適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭氏陰性桿菌所致嚴重感染。

急性呼吸道感染是我國小兒最主要的感染性疾病，東北地區更常見，也是抗生素用量最多、使用最不合理的疾病。根據上海、北京等地兒童醫院統計資料顯示，其就診患兒的85%～90%均使用抗生素，其中普通感冒患兒占92% ～98%，肺炎患兒占100%［5］。

抗生素不合理應用導致不良反應增多，細菌耐藥性的增長，使菌群紊亂，造成條件致病菌性感染，甚至導致治療失敗。因此，兒科應用抗生素應遵循以下原則:醫生應參考藥敏試驗結果選擇使用抗生素;抗生素可單用者不聯用，可用窄譜者不用廣譜，同時還應考慮選用藥源充足;價格低廉的有效藥;抗生素的聯用遵循協同原則;不能在沒有明確指征的情況下濫用抗生素。

［1］McCracken GH.Etio1ogy and treatment of pneumonia ［J］.Pediatr Infect Dis J，2000，19:374 －376.

［2］李影林.臨床醫學檢驗手冊［M］.長春:吉林科學技術出版社，1987:687－737.

［3］Nationa1 Committee for C1inica1 Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobia1 susceptibi1ity testing.14th information supp1ement.M2 －A8 and M7－A6［S］.NCCLS，Wayne，PA，2004，24(1):1－159.

［4］李東生，吳祖帥.我院兒科住院病人抗生索使用情況調查［J］.兒科藥學雜志，2007，13(4):31－39.

［5］李紹英，沈敘莊.5歲以下兒童門診呼吸道感染常見病原攜帶及抗生素耐藥的流行病學特征調查［J］.中國實用兒科雜志，2004，19(4):212－216.