壓力與褥瘡形成的原因及預(yù)防

莫元雪 梁仕英 周云君

廣西省柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545200

褥瘡多采用壓瘡［1］或壓力性潰瘍一詞［2］，它既能強(qiáng)調(diào)了形成褥瘡的主要原因:壓迫，又可代表其病理生理［2］。褥瘡是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅因?yàn)樗咕植拷M織損壞會(huì)加重病人的痛苦，而且當(dāng)其發(fā)展至壞死潰瘍期損壞可深達(dá)骨面，細(xì)菌極易進(jìn)入血液循環(huán)引起敗血癥而危及病人生命，所以預(yù)防褥瘡的發(fā)生是臨床護(hù)理工作中一項(xiàng)極為重要的內(nèi)容。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料特別強(qiáng)調(diào)壓力在褥瘡形成中的作用，因此認(rèn)識(shí)壓力與褥瘡的形成關(guān)系對(duì)褥瘡的預(yù)防尤為重要。本文就有關(guān)問(wèn)題綜述如下。

1 褥瘡的發(fā)生機(jī)理

現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)研究已從病理改變上分析出褥瘡發(fā)生的病理衍變。褥瘡的發(fā)生是多種因素引起的復(fù)雜病理過(guò)程［1］:受壓組織持續(xù)缺血、缺氧、酸性代謝產(chǎn)物堆積對(duì)細(xì)胞的毒性作用致細(xì)胞變性壞死［2］。受壓軟組織壓力解除，恢復(fù)血液循環(huán)后，引起的再灌注損傷［3］。受壓軟組織壓力解除后，靜脈充血，當(dāng)組織持續(xù)缺血時(shí)，因缺氧可引起血管通透性增高，血漿大量滲出，組織及細(xì)胞含水量增高，引起局部組織變化壞死［3－4］。Kosiak(1961)依據(jù)對(duì)狗及大白鼠的研究發(fā)現(xiàn)，提出在壓力作用下，各層組織均發(fā)生相應(yīng)的退行性改變，包括水腫，肌橫紋溶解消失，透明性變及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。Witkowski(1982)通過(guò)對(duì)病人皮膚壓瘡的多處活檢，描述了其病理變化過(guò)程。首先出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮脫落［2］。

2 壓力的概念

壓力是指支持平面對(duì)受壓部位的壓力或者是受力面上所承受的垂直作用力［5－6］，壓力和受力面積之比叫壓強(qiáng)(P)。同樣的壓力，其受力面積越大，壓強(qiáng)愈小。病人仰臥位時(shí)體重就會(huì)分擔(dān)在枕、背，臀、足跟等部位，這時(shí)受力面積大，受力部位的壓強(qiáng)就會(huì)隨之減少。如病人體位不當(dāng)，其體重僅靠身體的一個(gè)或幾個(gè)支撐點(diǎn)支持，受壓部位由于局部壓強(qiáng)高而易發(fā)生壓迫性損傷［6］。當(dāng)壓力不變時(shí)，壓強(qiáng)(P)的大小，取決于接觸面積 (床的材料)。木板床與氣墊床在與人接觸面積是不同的，前者面積小，P值大;后者作用面積大，P值小。Mawsno發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷病在早期24小時(shí)內(nèi)長(zhǎng)期仰臥硬板床時(shí)，發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性尤高［5］。

3 壓力與褥瘡形成關(guān)系

3.1 壓力是造成褥瘡的主要原因 褥瘡的發(fā)生有4種因素，即:壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。其中壓力是主要原因［2，5，7－8］，垂直壓力作用于皮膚，是導(dǎo)致褥瘡的最重要因素［7，9－10］。Dinda1e 認(rèn) 為，當(dāng) 小 動(dòng) 脈 灌 注 壓 在 5.33 －6.6kPa(45－50mmHg)，并持續(xù)足夠時(shí)間后就會(huì)引起組織損傷。壓力在體內(nèi)傳播時(shí)主要通過(guò)皮膚，壓縮和累及所有間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼的。最大壓力出現(xiàn)在骨骼，四周壓力逐漸減少，壓力梯度形成了壓力圓錐，因此骨突處容易造成壓傷。他還認(rèn)為摩擦力和切應(yīng)力并不能單獨(dú)造成潰瘍，而由壓力和切應(yīng)力產(chǎn)生的潰瘍要比單純由壓力造成的潰瘍要表淺得多［7］。由此可見(jiàn)壓力在褥瘡的發(fā)生中起著決定的作用。

3.2 是否發(fā)生褥瘡取決于壓力的大小和受壓時(shí)間的長(zhǎng)短［3，6］

3.2.1 Landis發(fā)現(xiàn)正常皮膚的毛細(xì)血管壓為20mmHg，Me－1ennan等使用體積描記器測(cè)毛細(xì)血管壓在16－33mmHg之間，壓力若超此限值，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的血流灌注，引起組織缺氧。Segmourr等在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷病人的坐骨粗隆處的壓力可增加到100－120 mmHg，這就大大超過(guò)了毛細(xì)血管壓，存在著產(chǎn)生褥瘡的危險(xiǎn)［11］。因此局部長(zhǎng)時(shí)間承受超過(guò)正常毛細(xì)血管壓的壓迫，就足可引起褥瘡。

3.2.2 褥瘡的發(fā)生首要原因是壓力施加于骨的突起部位，并與持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)［2，6，9］。Dinsda1e 指出在70mmHg 壓力下組織持續(xù)受壓多于2小時(shí)就能引起不可逆損害［11］。經(jīng)測(cè)定一個(gè)持續(xù)達(dá)14.4kPa(78mmHg)的壓力即可使組織發(fā)生壞死［6］。消瘦、水腫及感染的組織，增加了壓力的敏感性，皮膚受壓9.33 kPa(65.76mmHg)超過(guò)2 h即可引起不可逆組織損害［9］。麻醉及神志不清者臥床休息時(shí)間長(zhǎng)，軟組織承受的壓力超過(guò)承受能力 (骶尾部8－9.3kPa，肩部4－6Kpa)，可達(dá)13.3－16kPa(坐骨粗隆)，發(fā)生褥瘡幾乎不可避免［4］。癱瘓病人均以仰臥位或側(cè)臥位為主，故增加了局部皮膚的垂直壓力，易造成褥瘡。

3.2.3 細(xì)胞損害程度與壓力大小及受壓時(shí)間成正比。有人測(cè)量一個(gè)60千克體重的病人取仰臥位時(shí)，他的坐骨結(jié)節(jié)處最大壓力可達(dá)13.3kPa(100mmHg)，側(cè)臥位時(shí)髖部最大壓力可達(dá)12.66kPa(95 mmHg)。因此，病人如果長(zhǎng)時(shí)間采取一種臥位，使身體的某個(gè)部位受到持續(xù)的壓力作用，組織細(xì)胞受到持續(xù)的損害，就很容易形成褥瘡［6］。

4 褥瘡的預(yù)防

人們已認(rèn)識(shí)到壓力在褥瘡形成中所起作用，在臨床上護(hù)理病人時(shí)尤其是對(duì)那些有發(fā)生褥瘡潛在因素的病人，必須有針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)防，以避免或減少壓力對(duì)人體組織的損害。

4.1 定時(shí)翻身

定時(shí)翻身，解除局部的長(zhǎng)期壓迫，仍然是目前防止褥瘡發(fā)生的最普遍的有效方法。因?yàn)閴毫υ礁撸a(chǎn)生壞死所需的時(shí)間越少，故減少壓力的同時(shí)應(yīng)該減少壓迫時(shí)間。變換體位時(shí)對(duì)老年病人動(dòng)作須緩慢，對(duì)高齡患者要采用膝立型翻身方法［12］。凡診斷為“潛在的褥瘡”、“可能的褥瘡”、或同時(shí)存在危險(xiǎn)因素≥4項(xiàng)者，從入院開(kāi)始每2小時(shí)翻身一次，夜間不超過(guò)3小時(shí)［13］。根據(jù)力學(xué)原理，臨床護(hù)士給病人翻身側(cè)臥時(shí)，可通過(guò)改變?nèi)梭w與床的角度來(lái)減輕局部的壓力［5］。對(duì)脊髓損傷者側(cè)臥時(shí)保持床鋪與病人背部呈45°角，背部墊軟枕［13］。側(cè)臥時(shí)，病人背部與床鋪呈45°角，這樣可使壓力落在臀大肌上，就避開(kāi)了粗隆部的直接受壓［14］。王永明也認(rèn)為側(cè)臥30°角也可避開(kāi)自身骨突起部位受壓，大大降低了褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)［15］。同時(shí)注意保護(hù)病人的骨隆突處及支撐病人體凹處，身體空隙處用軟枕支托，這樣不僅使病人處于穩(wěn)定平衡的臥位，而且減少病人身體某些部位的壓強(qiáng)，從而預(yù)防褥瘡的發(fā)生。建立床頭翻身時(shí)間登記卡，加強(qiáng)床頭交接班，觀察患者受壓部位皮膚色澤變化并做好詳細(xì)記錄。

4.2 減壓裝置的臨床應(yīng)用狀況

采取各種減壓裝置減輕軟組織壓力或使軟組織交替承受壓力。近年來(lái)對(duì)各種減壓裝置研究和應(yīng)用較多。

4.2.1 國(guó)內(nèi)大多以經(jīng)濟(jì)價(jià)廉為主，最常用的有棉墊、海綿墊、氣圈。因?yàn)槊藁ㄅc海綿墊彈性強(qiáng)，可減輕床面作用于驅(qū)體受壓部位的壓強(qiáng)，保證局部組織的血液循環(huán)，避免皮膚損傷和褥瘡的發(fā)生［16］氣圈為橡膠材料，皮膚刺激性大，不透氣并妨礙汗液蒸發(fā)，可導(dǎo)致局部溫度升高。水腫、肥胖患者不宜使用。國(guó)內(nèi)介紹的架橋法，即將被褥或軟枕在床上留有空隙，使受壓處懸于孔隙中。此法比氣圈刺激性小，無(wú)環(huán)行壓迫，比氣圈有利，但通氣性能也較差。床墊是醫(yī)院中最為普遍應(yīng)用的減輕壓力的器具之一，除海綿墊外，還有很多床墊。目前三馬牌氣墊通過(guò)自動(dòng)噴出流動(dòng)的空氣和軟硬適中的彈性波紋，巧妙應(yīng)用皮膚十分干燥及體壓分散的原理，最大限度地減輕支持體重和受壓面積的壓力。充水床墊柔軟，應(yīng)用水墊后，可起到緩解壓力的作用。硅酮床墊正反兩面都可應(yīng)用，表面防水，布紋間網(wǎng)眼有中空硅酮纖維，可適應(yīng)體表，有減壓及摩擦作用。全自動(dòng)翻身床、側(cè)翻身床等機(jī)械裝置只需1人一按按鈕就可輕松完成。安全可靠，節(jié)省了勞動(dòng)力，但價(jià)格昂貴［10］。另外還有自制水床、脈沖式?jīng)_氣床墊、噴氣式醫(yī)療床墊［17］、糜子墊［10］、空軍沈陽(yáng)醫(yī)院研制的防褥瘡墊［6］、YQ －P型褥瘡墊［18］、涼夜墊［19］等。

4.2.2 國(guó)外在預(yù)防褥瘡的器材方面進(jìn)展較快，現(xiàn)多用明膠床墊、綿羊皮、交替壓力床墊、充水床墊。加拿大的氣床、變壓床、Pegasus床 (氣浪系統(tǒng))都在不同程度上完善和發(fā)展著［8］，英國(guó)的Coninrt報(bào)道了用氣墊和硅墊預(yù)防褥瘡的方法，Lencet介紹一種變壓氣墊，另外還有一種適用于長(zhǎng)久保持某體位的波紋墊，節(jié)省人力的電動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)式翻身床等［16］。輪椅墊能分散坐骨結(jié)節(jié)部壓力，可幫助防止坐位壓瘡，多充入凝膠、泡沫、空氣或水。Sprig1e發(fā)現(xiàn)波浪式泡沫墊比變通椅墊及多孔氣墊效果好［2］。

4.2.3 機(jī)械裝置設(shè)計(jì)合理，能較好地起到了預(yù)防褥瘡的作用。但是易造成護(hù)理人員、患者對(duì)機(jī)械裝置的過(guò)度依賴而放棄積極的護(hù)理措施;機(jī)械裝置大多笨重，價(jià)格昂貴，有使用條件要求，不易在目前家庭及社區(qū)、中小醫(yī)院推廣應(yīng)用［10］。

4.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及全身營(yíng)養(yǎng)

要求保持床單位平整、干燥、柔軟，無(wú)皺褶、無(wú)補(bǔ)丁、無(wú)渣屑，大小便、分泌物要及時(shí)清理。尿失禁的病人必要時(shí)留置尿管，以保持皮膚干燥。為病人翻身時(shí)應(yīng)避免推、拉、拖等動(dòng)作，以防皮膚損傷。營(yíng)養(yǎng)不良也是褥瘡形成的主要危險(xiǎn)因素之一，營(yíng)養(yǎng)支持是褥瘡治療的根本措施，可使機(jī)體抵抗力降低和皮膚抗壓、抗磨擦能力均下降。根據(jù)病情給患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素、易消化的清淡飲食，必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈給予白蛋白或輸新鮮血，以改善全身營(yíng)養(yǎng)，可降低褥瘡發(fā)生率，一旦發(fā)生，也可促進(jìn)愈合。

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