80例絕經后陰道流血臨床分析

韓業晶

吉林省洮南市醫院婦產科，吉林 洮南 137100

絕經后陰道流血是老年婦女婦科病的一種常見癥狀。絕經后子宮出血與惡性腫瘤有明顯的相關性。絕經后子宮內膜腺囊型增生，雖是功能失調性子宮出血的一種內膜病理改變，但有一定的特殊性，不能與生育期功能失調性子宮出血同等看待，為探討絕經后子宮內膜腺囊型增生與癌變的關系，現將我院2009年1月～2010年1月治療的80例絕經后陰道流血病例總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例，其中40例陰道流血原因是老年性陰道炎，宮頸息肉;40例絕經后出血診刮;30例為內膜腺囊型增生;5例不典型增生;5例子宮內膜癌;36例腺囊型增生占同期絕經后內膜增生的15.5%，患者年齡55—66歲，出血量多于月經量6例;與月經量相同10例;少于月經量是64例。絕經至出血年限2—20年，平均8—7年。出血距病理診斷的時間2周—2月。婦科檢查:子宮大于正常28例，小于正常52例。穹窿涂片巴氏Ⅲ級24例，巴氏Ⅱ級44例，Ⅰ級12例。B超內膜增厚1—2cm12例。合并子宮肌瘤20例，合并卵巢囊腫10例。

1.2 病理檢查 切除子宮40例;術后病理28例為腺囊型增生4例為內膜不典型增生，4例為內膜癌，4例為腺瘤樣增生。

2 結果

2.1 治療方法與結果 40例老年性陰道炎，宮頸息肉引起陰道流血最多。藥物治療12例，用三苯氧胺20mg，2次/日，口服，一個月后減半，3個月后停藥并行診刮術手術治療28例，行全子宮切除術。藥物治療后，4例病變消失，隨訪2年無復發。8例分別于停藥后8個月、12個月、20個月、26個月再次出血，診刮報告為腺瘤樣增生4例，不典型增生2例，子宮內膜癌2例。后行子宮及雙附件切除6例，子宮次廣泛加盆腔清掃術2例。40例隨訪1—5年，健在30例，4例死于心臟病，4例死于高血壓，2例術后2年死于子宮內膜癌復發、廣泛轉移。

2.2 10例癌前 癌變情況:平均發病年齡63歲，高于腺囊型增生組 (56歲)。絕經距出血時間平均為18年，高于腺囊型增生組 (5、6年)P＜0.05，B超測子宮內膜厚度平均為1.2cm，高于腺囊型增生組 (0.7)P＜0.05。最厚2例子宮膜2cm，為子宮內膜癌。

3 討論

3.1 絕經后陰道流血原因 本資料表明，炎癥是絕經后陰道流血的主要原因。究其原因是絕經后雌激素水平下降，生殖系統尤其子宮內膜或粘膜萎縮變薄，上皮細胞內粘原減少，陰道PH值增高，局部抵抗力降低，導致細菌入侵繁殖引起炎癥。可采取激素替代治療，緩解由于雌激素水平降低所產生的不良反應，有望減少絕經后陰道炎、宮頸炎所致陰道流血。

3.2 絕經后陰道流血與惡性腫瘤的關系 絕經后子宮內膜腺囊型增生不是癌前病變，發生率0.4%—5%，絕經后腺囊型增生演變為腺瘤樣增生約需6年。腺瘤樣增生，不典型增生轉變則需1—5年，發生率高達25%—50%。有報道，近絕經期及絕經期腺囊型增生經短期觀察變為腺瘤樣增生或不典型增生甚至內膜腺癌，發生率10.7%，且同一患者子宮內膜病理檢查可見腺囊型增生、腺瘤樣增生、不典型增生或內膜腺癌等幾種病理改變并存現象，這可能是絕經后FSH分泌增高。刺激卵巢皮質細胞增生而分泌雌激素，另外腎上腺皮質分泌雄激素，在外周脂肪組織中轉變為雌酮。在雌激素長期持續刺激下，子宮內膜由腺囊型增生逐步演變為腺瘤樣增生，不典型增生，最后發展為子宮內膜癌的不同階段。這也可能與各部位內膜組織中雌、孕激素受體多少有關，癌前病變發生變6/36，癌變率為2/36。因此，可能認為絕經后內膜腺囊型增生雖然不是癌前病變，但有轉變為癌前病變的傾向，應積極治療，密切隨訪。

3.3 絕經后陰道流血與功能性子宮出血的關系 絕經后卵巢的內分泌功能并未完全停止，有較長時間仍有性激素分泌。55歲以前，少數病人尚有黃體形成并分泌孕激素，55—56歲為增生型內膜。

3.4 絕經后陰道流血與宮內絕育器有關 宮內絕育器引起絕經后陰道流血達5.2%，有5例宮內絕育器粘連嵌頓，取出極為困難。對絕經后婦女應在絕經后3—6個月取絕育器，以防絕經后出血及感染。

3.5 全面診刮 標本全部送檢是診斷絕經后內膜增生、癌前病變、內膜癌的最可靠方法。本資料中，除表現為絕經后出血外，婦科檢查無明顯體征，B超及細胞學檢查陽性發現較少，及時診刮，行子宮內膜病理檢查可明確診斷，本文8例，診刮病理報告為子宮內膜腺囊型增生，經再次刮病理診斷為4例不典型增生，4例子宮內膜癌，可能與取材少有關，因此，應做全面診刮，標本全部送檢，減少漏診、誤診率。本資料提示，內膜腺囊型增生轉變不典型增生，腺瘤樣增生，子宮內膜癌平均年齡較大 (62.2歲)，絕經至出血平均年限較長 (18年)，B超檢查子宮內膜較厚 (1.2cm)，因此，考慮年齡大，絕經至出血時間久，子宮內膜增厚可能是癌前癌變的高危因素。