經腓骨入路顯露后踝治療三踝骨折62例

盧丙炬

吉林省白城市洮北區東風鄉衛生院外科，吉林 白城 137200

三踝骨折是踝關節最嚴重的關節內骨折，治療不當，極易出現創傷性關節炎，影響踝關節功能。筆者自2000年9月到2007年9月共收治三踝骨折62例，均采用經腓骨入路顯露后踝手術治療，取得了滿意療效，現總結報告如下。

1 臨床資料

本組62例，男47例，女15例;年齡23～65歲，平均32歲，致傷原因:車禍傷35例，高處墜落傷6例，滑倒跌傷21例。右側38例，左側24例。損傷按Lauge—Hansen分型:旋前外旋型36例，旋前外展型14例，旋后外旋型7例，旋后內收型5例。

2 治療方法

2.1 術前處置 傷后12人急診手術20例，傷后48人內手術8例，34例因傷處腫脹嚴重者，傷處冰敷，石膏制動，以腫脹消退情況5～7天后擇期手術。

2.2 手術方法 硬膜外麻醉，患者仰臥位，經腓骨后外側入路，顯露下脛腓關節。自腓骨骨折處掀起腓骨遠端，保護腓骨遠端韌帶，探查脛骨后唇骨折塊及關節面，以骨膜啟子剝離后踝骨折塊周圍骨膜，清除斷端血腫和嵌夾組織，克氏針穿入骨塊撬撥，巾鉗臨時固定，助手自后方以骨膜啟子頂推骨塊，在踝關節前方正中脛骨下端取縱形小切口，由前向后擰入1～2枚拉力螺釘固定后骨折塊，再以拉力空心螺釘或克氏針張力常鋼絲固定內踝骨折塊，四孔鋼板或螺釘固定下脛腓聯合分離處及腓骨骨折。

2.3 術后處理 患肢抬高，術后常規引流24～48小時，應用抗生素7天，2周拆線，主動活動踝關節。術后4～6周非負重功能鍛煉，10周描X線殘片，如骨折殘片模糊，酌情負重。

3 治療結果

本組62例，骨折均解剖復位，均獲隨訪，時間8～48個月。根據患者主訴、踝關節外形、功能及X線征象作4級評價:優，無痛，無畸形，功能正常或接近正常，X線顯示骨愈合，本組42例;良，勞累后關節輕度疼痛或不適，背伸或跖屈受限在10°～15°，X線片顯示骨愈合，無畸形，本組13例;可，時感踝關節酸痛無力，背伸或跖屈受限在16°～20°，X線片顯示踝關節輕度畸形，本組6例;差，踝關節負重即痛，需要扶拐行走，背伸或跖屈受限在20°以上，外觀及X線片顯示明顯畸形，本組1例。

4 討論

4.1 三踝骨折骨折線多波及踝關節面及踝穴，愈后涉及負重，要求骨折解剖復位，常需手術治療，其手術原則:①踝穴必須解剖復位;②需清除關節內骨與軟骨碎片及骨斷端間軟組織;③內固定必須堅強，以便早期功能鍛煉;④腫脹消退，皮膚條件允許后盡早手術，若延遲過久，關節面不易準確對位。

4.2 后踝的處理 對未累及關節負重面，不影響關節穩定的后踝骨折，可不做手術固定，若后踝骨折塊累及關節面1/4以上并關節面移位大于1mm時應切開復位內固定。筆者認為，經腓骨入路，可以提供極佳的暴露視野、清楚顯示脛骨關節面及后踝骨折移位情況，確保在直視下骨塊解剖復位，徹底清理關節內骨與軟骨碎片，極大地提高治療效果，降低了創傷性關節炎的發生率。

4.3 內踝的處理 因內踝骨塊有時較小，應用空心螺釘固定較難。筆者認為，可以應用克氏針固定，并以布巾鉗穿透骨塊與近端骨皮質，以“10”號絲線，通過骨皮質縫合，同時修補縫合內側三角韌帶，可取得較可靠的固定。

4.4 當腓骨下段骨折伴下脛腓聯合分離時，距骨外移不穩定，踝穴增寬，踝關節各方向受力將重新分配，導致創傷性關節炎，故在以鋼板固定腓骨下段骨折的同時，需支持彈性固定，使用2枚直徑3.5mm金屬螺釘放在踝關節面上2～5cm處，穿透3層骨皮質固定，在術后10周正常負重前取出。

術中應嚴格遵循有限暴露，盡量減少軟組織及骨膜的剝離，微創固定等原則。通過本組62例的治療結果證明該手術方法療效滿意，術后并發癥少，值得在臨床中推廣應用。

［1］王樹金，姜卒耕，周慧禮.踝關節骨折脫位的手術治療［J］.中國骨傷，1999，12(6):36.

［2］王亦璁 .骨與關節損傷［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2001，1110～1112.