關于腦出血并發低血鈉癥的臨床診斷治療分析

林昕

(昆明市延安醫院 昆明 650000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例病例均選自2006年2月至2010年2月筆者所在科室收治的腦出血患者,所有病例均在發病后2～24h入院,行頭顱CT證實。男19例,女8例;年齡51～78歲,平均(66.5±3.32)歲。入院查血鈉基本正常。出血部位按影像學所見基底節19例,丘腦8例。

1.2 治療方法

對所有的病例均行中心靜脈壓(CVP)檢測,調整輸液量,保證每日補鈉50～70mmol/L,補鉀40～50mmol/L。積極治療各種并發癥。

2 結果

27例腦出血患者中低鈉血癥出現的時間為7～11d,平均9.2d,經及時診療,其中21例好轉治愈的時間在12～17d,平均15.1d;其余有4例自動出院,2例臨床死亡,治愈好轉率僅為77.78%。

3 討論

腦出血合并低鈉血癥排除心腎功能不全、利尿脫水等干預因素外,主要有2種原因:抗利尿激素分泌異常綜合征(Syndrome of inappropnate antidiuretic honnone,SIADH)和腦耗鹽綜合征(Cerebral salt wasting syndrome,CSWS)。而治療低鈉血癥首先要明確是SIADH還是CSWS。

3.1 CSWS的診斷標準

在鹽攝入或補給正常情況下出現血鈉＜130mmol/L;低血鈉伴有中心靜脈壓下降,血容量＜70mL/kg體重;尿鈉＞80mmol/24h,尿量增加而尿比重正常;血漿ANP增高;肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常。低血鈉限水后不能糾正反而使病情惡化。

3.2 CSWS和SIADH的鑒別

關鍵在于血容量的減少。當臨床上對2者鑒別困難或實驗條件有限時,可采用實驗性治療,即補液試驗或限水試驗,尿鈉排泄進行性增加,同時伴血容量減少,可診斷為CSWS,給予補鈉補水治療有效。相反,尿鈉排泄增加而血容量也增加的稀釋性低鈉血癥,補鈉無效而限水試驗有效者,可診斷為SIADH。補液試驗即在密切觀察病情下采用等滲鹽水靜脈滴注,如患者癥狀出現改善,則為CSWS,如無改善,則為SIADH。在病情許可情況下,可應用限水試驗,則限制液體至700～1000mL/d,如血漿滲透壓增加,尿鈉排出減少,則為SIADH,如患者癥狀加重,則為CSWS。此外,水負荷試驗也是SIADH的診斷方法之一:當患者快速飲水(20mL/kg)～1500mL后,4h內排尿量達不到飲水量的65%,或5h內排尿量達不到飲水量的80%,此時可診斷為SIADH,但需除外腎上腺或腎功能不全。水負荷試驗雖被認為是SIADH的決定性診斷依據,但對血鈉＜124mmoL/L,并有低鈉血癥癥狀的患者是非常危險的。

3.3 低鈉血癥的治療

3.3.1 CSWS的治療 輕度或中度缺鈉患者,可根據血清鈉缺失量,先給予50%,再加每天需要量NaCL4.5g,與所需水量用等滲葡萄糖鹽水補足。重度缺鈉者,一般先補給質量濃度為30g/L的高滲鹽水200～300mL以盡快升高血鈉。病程早期由于多尿、高尿鈉因素等,患者實際需補鈉量往往大于補鈉公式的計算結果,具體補鈉量可根據前1d24h尿鈉總量加5～10gNaCl,本組中每日補鈉量最大達550mmoL。氟氫可的松有強大的儲鈉排鉀作用,可明顯緩解癥狀,減少補鈉量,應用時需注意激素的不良反應和及時補鉀。

3.3.2 SIADH的治療方法 (1)如有貧血需糾正貧血;(2)限制水攝入,對無癥狀慢性低鈉者效果最好,癥狀輕者嚴格限制水入量至500～1000mL/d,l～2d即好轉,重癥者嚴格限制水入量至400～700mL/d;

3.3.3 補鈉與否取決于尿鈉的多少,尿鈉＞20mmoL/24h可給予生理鹽水250～500mL/d,但病情嚴重者(血鈉＜120mmol/L)伴昏迷時,應積極補充高滲鹽水,同時給予呋塞米。

本組患者中11例均在7d左右出現低鈉血癥,經及時診療,均早期治愈,故早期診斷治療有助于降低高血壓腦出血并發頑固性低鈉的病殘率及病死率。27例高血壓腦出血患者中出現肺、腎等臟器功能不全并發癥者22例,在多臟器功能明顯好轉以后低鈉血癥漸糾正者20例,考慮與腎臟等臟器應激性功能受損逐漸恢復有關,故補鈉的同時,加強保護并促進腎臟等臟器功能的恢復也是一個必不可少的環節;自動出院患者中2例以及死亡患者2例均為并發多器官功能衰竭所致;剩余自動出院2例與家庭經濟原因有關,不做評述。所以,除了積極診療外,與患者家屬的溝通,取得其理解與配合至關重要,勿認為水電解質紊亂是“小問題”而導致大錯誤發生,確保治療工作的順利進行。

[1] 吳新艷,李素敏,張軍艷.急性腦出血患者的低鈉血癥[J].中國綜合臨床,2004,20(2):121.