深靜脈置管術在危重患者搶救中的應用

貝越 謝玉(廣東省韶關鋼鐵集團公司職工醫院急診科 廣東韶關 512122)

在搶救危重病人時,及時建立有效的靜脈輸液通道是十分重要。筆者于2008年10月至今應用深靜脈置管術于90例患者的搶救治療,收到較好臨床效果,現總結如下。

1 適應證與禁忌證

1.1 適應證

(1)急診及危重患者搶救治療需要但外周靜脈不能滿足要求者;(2)周圍靜脈穿刺困難但必需長期靜脈用藥者;(3)不能正常進食需要較長時間胃腸外營養支持治療的;(4)建立長期血液透析通路;(5)腫瘤的全身化療。

1.2 禁忌證

(1)急性或亞急性細菌性心內膜炎;(2)穿刺部位局部感染。

1.3 并發癥

包括感染、導管阻塞、斷管、脫管、異位輸液、血栓形成與栓塞、導管性敗血癥等。

2 資料與方法

2.1 我院選用一次性動靜脈導管,單腔管,長30cm,內徑為1.5～2mm,及配套穿刺置管器具。

2.2 選擇置管部位

多選用股靜脈、鎖骨下靜脈和頸內靜脈。這些部位相對潔凈,不易污染,不影響患者的活動,適于長期保留。

2.3 穿刺步驟

選好穿刺點,常規消毒鋪巾,以2%利多卡因局部浸潤麻醉后,用改良Seldingar技術進行穿刺,成功后置入導絲,拔除穿刺針,用擴張器擴張各層,沿導絲迅速置入導管后,拔除導絲,肝素帽封閉,將肝素鹽水沖入導管,防止血栓堵塞。

2.4 一般資料

本組90例危重搶救病人均是2008年10月至2009年12月間住院病人。男48例,女42例;年齡32～86歲,平均62.58歲。

3 結果

本組90例置管均獲成功,一般在5～10min內建立靜脈通道。90例患者中嚴重創傷及休克60例,藥物中毒2例,重癥胰腺炎12例,尿毒癥患者行血透16例。78例靜脈穿刺1次成功;6例第1次穿刺失敗或置管困難者在改變穿刺部位后成功;3例誤入右股動脈,立即予拔除穿刺針后沙塊壓迫止血,經按壓止血后重新穿刺置管成功,未發生嚴重出血。置管時間3～24d,平均(8.5±6.2)d。留置導管過程中,無一例發生導管性敗血癥;有3例發生導管堵塞,經試通無效被迫拔管,均發生在深靜脈置管初期階段,無栓塞事件發生。全部病例未出現血氣胸、敗血癥、深靜脈血栓等嚴重并發癥。

4 討論

4.1 傳統的建立靜脈通道方法是靜脈切開,但它需要較長時間完成,患者躁動時易致導管滑脫。中心靜脈置管克服了上述缺陷,是危重急癥搶救過程中實用而可靠的治療及監測手段。

4.2 采用深靜脈置管具有獨特的優點

(1)操作簡單、迅速,數分鐘建立深靜脈通道。(2)可即時監測中心靜脈壓。(3)一次置管可滿足整個病程輸液需要,使病人免遭反復多次注射的痛苦。(4)病人可隨意活動,減少肺部感染和褥瘡的發生。(5)對于嚴重心律失?；颊?可床邊緊急臨時心臟起搏。

4.3 并發癥的處理

4.3.1 局部血腫形成 是深靜脈置管最常見的并發癥。我們體會,一旦誤穿動脈,應立即退出穿刺針頭或導管,局部壓迫5～10min,另選穿刺部位,可避免血腫形成。另外,對于凝血機制低下的患者應予以特別處理[1]。

4.3.2 感染 導管性敗血癥是深靜脈置管較為嚴重的并發癥,因此導管置入全過程嚴格的無菌操作和規范護理,是預防感染的關鍵[2]。本組病例早期有4例局部紅腫,感染率為4.4%,經局部消毒,全身抗菌素應用,感染控制,無一例出現導管性敗血癥。另外,因長時間留置導管,局部固定縫線脫落,造成留置導管部分滑脫到皮膚表面,插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管腔外而引起感染,由于感染細菌表面的物理、化學性質能粘附到導管腔外面,形成一層生物薄膜粘質層,能抵抗抗生素的作用及吞噬細胞的吞噬作用[3],故應及時更換導管。

4.3.3 下肢靜脈栓塞 68例股靜脈穿刺患者中有3例發生導管堵塞,經試通無效被迫拔管,均發生在深靜脈置管初期階段,無栓塞事件發生。故要注意經常保持導管的液體流入,防止血液逆流及血栓形成,無創傷高凝患者宜給予肝素抗凝治療。

只要熟練掌握深靜脈置管術,多能很快穿刺成功。它具有快速建立靜脈通路,實現迅速擴容的目的,通過導管進行長期胃腸外營養支持治療,腫瘤化療等優點。

[1] 任培土,阮新賢,魯葆春,等.深靜脈穿刺置管后嚴重并發癥的原因[J].中華急診醫學雜志,2006,15(9)：856～857.

[2] 顧磊,張玉.454例老年患者深靜脈穿刺置管分析[J].實用老年醫學,2007,21(4)：266～268.

[3] Brend.H.Central venous catheterrelated infection： pathogenesis,predictors and prevention[J].Heart and Lung,1995,24(4)：334.