糖尿病合并肝膿腫30例臨床分析

(遼寧省朝陽市中心醫院內分泌科 遼寧朝陽 122000)

由于糖尿病患者免疫力低下,中性粒細胞趨化能力下降,單析人巨嗜細胞調理能力下降,抗體生成數量減少,且高血糖促進細菌生長,糖尿病患者合并肝膿腫機會增加,椐報道發病率為25.0%[1],細菌性肝膿腫合并糖尿病發病率46.2%[2]。目前肝膿腫為糖尿病患者最常見并發癥,如果不能得到及時診斷和治療,容易引起肺膿腫,腎周膿腫,腦膿腫甚至威脅生命。死亡率占19%～49%[3]。目前結合我院2005年1月至2009年12月共收治糖尿病合并肝膿腫患者30例,就其臨床特點及治療預后情況總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者,男16例,女14例。年齡31～75歲,平均年齡(52.3±5.3)歲,糖尿病病程1.5～24年。其中23例明確診斷糖尿病合并肝膿腫,7例未能確診,2例誤診為急性化膿性膽管炎,1例肝膿腫破潰致彌漫性腹膜炎者被誤診為急性闌尾炎伴穿孔,1例膿腫破潰致膿胸者曾被誤診為急性胸膜炎,1例因發熱抽搐誤診為為腦炎,1例因血小板低考率為流行性出血熱,1例誤診為肝癌,待膿腫明顯液化且出現畏寒發熱時才得以明確診斷。糖尿病診斷標準根據1999年WHO診斷標準[4],肝膿腫診斷標準:(1)B超及增強CT及MRI明確診斷;(2)穿刺出膿汁;(3)手術引流出膿液;(4)排除阿米巴肝膿腫及結核性肝膿腫。預后判斷標準:(1)膿腫消失;(2)膿腫減少;(3)膿腫無縮小擴大或患者死亡。

1.1.1 臨床表現 所有患者均有發熱病史,有明顯上腹痛病史患者3例,其中1例合并抽搐,1例并發肝膿腫潰破,1例潰破橫膈致右膿胸,伴有膽道疾病15例,所有患者均有血糖明顯升高,其中8例合并糖尿病酮癥酸中毒,4例合并高糖高滲狀態,2例伴有乳酸酸中毒,伴有冠心病4例次,伴有慢性支氣管炎3例次,伴有潰瘍性結腸炎2例。

1.1.2 實驗室檢查 所有患者均有白細胞增高,在(13.2±5.6)×109/L,ALT(166±32)U/L,AST(102±26)U/L,血糖(16.9±7.2)mmol/L,糖化血紅蛋白(12.6±3.1)%。

1.1.3 影像學檢查 B超提示肝膿腫24例,均經過肝臟增強CT掃描證實,MRI增強掃描證實6例,其中單純右葉肝膿腫18例,肝左葉膿腫6例,左右葉多發膿腫6例,其中合并肺膿腫2例,合并腎周圍膿腫及腦膿腫1例。

1.1.4 病理學檢查 主要以肺炎克雷伯桿菌最為常見,其次為大腸埃希菌,與文獻報道基本一致。

1.2 方法

對于病灶＜2cm的小膿腫灶及多發膿腫無外科手術指征患者采用內科保守治療,予廣譜抗生素及抗革蘭氏陰性菌治療,對于較大膿腫予B超引導下穿刺或導管室X光引導下介入治療,或者手術治療。對于糖尿病治療均采用強化治療方案,3次超短效胰島素加超長效胰島素治療,酮癥酸中毒采用小劑量胰島素持續靜滴加補液治療,對于高糖高滲狀態采取補液、降糖,對于乳酸酸中毒采取降糖補堿及血液透析治療,使血糖空腹控制在4.5～7.0mmol/L之間,餐后控制在8.0～10.0mmol/L之間。

2 結果

30例患者發熱癥狀在7～11d消失,其中最短8d膿腫減小,療程2～3個月,其中5例經外科介入穿刺引流治療,1例轉入上一級醫院經治療病情好轉后轉回我院。所有患者死亡2例,均年紀較大且合并乳酸酸中毒。

3 討論

糖尿病合并細菌性肝膿腫根據臨床癥狀、體征和輔助檢查大多能明確診斷,但仍有誤診和漏診,其誤診或漏診的原因主要是肝膿腫并發癥所致。筆者認為對于細菌性肝膿腫的診斷,應詳細詢問病史,并根據患者的臨床表現結合肝臟B超和CT/MRI等輔助檢查并進行全面綜合分析,方可明顯降低誤漏診率。對于糖尿病患者如出現發熱持續不退,呼吸系統及泌尿系統癥狀不明顯的患者應及早檢查B超及CT/MRI以求早期診斷及治療,糖尿病患者肝膿腫多無明顯腹痛,可能與糖尿病患者內臟自主神經受損有關。本組細菌性肝膿腫的主要致病菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希桿菌,與文獻報道基本一致[5]。30例細菌性肝膿腫均患有糖尿病,且住院患者血糖均明顯增高,對于血糖控制好的患者較少發生肝膿腫,因此糖尿病為細菌性肝膿腫的主要易患因素。糖尿病合并細菌性肝膿腫臨床表現復雜,并發癥多,易漏診、誤診。早期診斷、用胰島素控制血糖、早期足量應用有效抗生素及適時膿腫引流是成功治療的關鍵。

[1]路亮,張立翔,鄭可佳,等.19例糖尿病合并細菌性肝膿腫臨床診療分析[J].中國醫藥導報,2010,31(2):147～148.

[2]顧芳,蔣怡寧,呂愈民.細菌性肝膿腫107例診斷與治療回顧分析[J].中國實用內科雜志,2006,26(15):1167.

[3]張安英,張文燕,元平,等.低頻電磁場對大鼠肺組織紅外譜影響研究[J].電子科技大學學報,2006,35(3):415～418.

[4]陸再英,鐘南山.內科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:778～779.

[5]Tazawa J,Sakai Y,Maekawa S,etal.Solitary andmultipe pyogenic liver scesses∶characteristics of the patients and efficacy of parcutanoeo draniuage[J].A M J Gastroenterol,1997,92(2)∶271.