腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎85例

陳良璽

(福建省南平市第一醫院普外科 福建 南平 353000)

隨著腹腔鏡技術的不斷發展和成熟,因其具有創傷小、恢復快、術后反應少等優點已逐漸被臨床應用于急性膽囊炎的手術治療,并得到廣泛認可。隨著經驗的積累、手術技術的提高和腹腔鏡器械的改進,腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cho1ecystectomy,LC)已逐漸成為急性膽囊炎的首選手術方式。我院于2006年至2010年共對85例急性膽囊炎患者進行了腹腔鏡膽囊切除術并取得了良好效果,現將其臨床資料及經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月至2010年4月在我院確診為急性膽囊炎患者85例。男性50例,女性40例。年齡35～68歲,平均(44.2±3.5)歲。臨床癥狀:均有右上腹疼痛,Murphy征(+),伴惡心、嘔吐45例,發熱,體溫＞38℃72例,血常規顯示白細胞、中性粒細胞均有不同程度增高。發病時間3～77h,＞72h4例,平均8.2h。B超檢查膽囊增大,囊壁有不同程度增厚。85例患者伴膽囊結石61例,結石嵌頓9例,非結石患者24例。術前心電圖、凝血功能、肝腎功能檢查無異常,排除手術禁忌證。

1.2 方法

術前明確診斷,給予抗感染、解痙治療,糾正水電解質平衡,糖尿病、高血壓患者給予相應降血壓血糖治療。術前禁食,常規氣管插管全身麻醉,患者頭高腳低左側臥位,常規三孔法建立氣腹,腹內壓12～15mmHg,手術有難度時可增加一孔,窺鏡置入后先檢查腹腔,明確Ca1ot三角粘連情況、膽結石部位及嵌頓情況。緊靠膽囊鈍性分離膽囊周圍組織粘連,膽囊腫大、張力高者可于體部抽吸膽汁減壓。解剖膽囊Ca1ot角,在膽囊頸部分離出膽囊管,辨清膽囊頸、膽囊管、肝總管及膽總管的解剖關系,上鈦夾距膽總管約5mm切斷膽囊管。膽囊動脈上鈦夾電凝切斷,切除后實施膽囊床電凝止血,取出膽囊,生理鹽水沖洗手術野,檢查各組織解剖關系,根據情況放置引流管。術中發現嚴重炎癥水腫或粘連甚至瘢痕化致解剖不清者中轉開腹。

2 結果

本組85例患者均完成手術治療,81例均成功施行腹腔鏡膽囊切除術,成功率95.3%。手術時間35～100min。置腹腔引流管74例,占91.4%,術后5～9d拔除,住院時間4～15d,平均6.4d。中轉開腹4例,嚴重組織炎癥水腫2例,周圍組織粘連1例,較多瘢痕組織者1例,手術時間較腹腔鏡膽囊切除術延長,72～120min,所有患者無腹腔出血、膽漏、死亡等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 手術時機

腹腔鏡膽囊切除術手術時機的選擇至關重要,傳統開腹手術一般發病72h內治療最佳,現在認為腹腔鏡膽囊切除術也應盡量在72h內完成。Kenny等表明影響急性膽囊炎患者的手術成功率的主要危險因素是發病時間。膽囊發生感染后囊內壓力增大,粘膜充血水腫,滲出液不斷增多,此時組織疏松,易分離,若超過72h后急性膽囊炎組織粘連相對較重,解剖Ca1ot三角難度增大,且囊壁增厚,囊腔壓力增高,術中增加出血幾率及中轉開腹幾率。本組4例開腹患者中2例發病時間超過72h。

3.2 手術操作

急性膽囊炎是急性炎癥反應,炎癥細胞浸潤,組織液滲出,膽囊和周圍組織有不同程度的粘連,顯露膽囊三角,辨認三管一壺腹是手術治療的關鍵。鈍性分離時按照“寧傷膽囊,勿傷膽管”的原則。由淺入深,貼著膽囊鈍性分離,顯露周圍臟器與膽囊的關系。在術野不清、組織分離較困難時,可分別分離前、后三角區組織結構,分離前三角時注意不需向肝外膽管游離過多,分離后三角避免傷及門靜脈及肝總管。當膽囊較大、張力增高者可先行穿刺抽吸膽汁減壓。對于有結石的患者,可將結石沿膽囊管推入膽囊內,推動困難且較大者可切開取出。

3.3 腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹有以下幾種情況

(1)術中出現大出血,鏡下反復止血困難,應及時開腹止血;(2)膽囊與周圍組織廣泛粘連不易分離,勉強分離可能傷及鄰近器官;(3)術中傷及鄰近器官如胃、腸等重要臟器;(4)其他疾病如腫瘤需要治療。

3.4 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎手術操作簡單,但需規范仔細,尤其分離解剖更應細致,遇到困難時及時采取有效措施比如開腹治療,切勿延誤時機,減少手術并發癥。總之,腹腔鏡膽囊切除術以其創傷小、痛苦少的優點得到廣大病人接受,臨床上首選作為治療方法,并考慮必要的中轉開腹治療。

[1]郭定炯,龔迪和,洪德飛,等.腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎中的應用[J].中國微創外科雜志,2005,5(4):288～289.

[2]Keeny PK,Richard CT.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis[J].Arch Surg,1996,131:540.