基層實施國家基本藥物制度存在的問題與對策

周壽祺

（蘇州市衛生局 蘇州 215002）

2009年8月，衛生部等九部委根據國務院的要求，聯合部署了政府辦基層醫療衛生機構實施《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（以下稱《目錄》）的工作。到2010年2月底，全國已有31個省1020個縣級市、區（占總數35.7%）的1.8萬個政府辦基層醫療衛生機構（占總數38.7%）實施該制度，藥物招標價格平均降幅在25%-50%之間。其對規范用藥、改變以藥養醫、減輕藥費負擔起到了一定作用。然而，基層在實施該制度的過程中也存在著不少困惑。

一、基層在實施國家基本藥物制度中存在的問題

（一）就診者方面

1.配藥品種少了。醫保參保者原來到定點醫療機構配藥，凡醫保目錄范圍的藥都可配取，如蘇州是1913種，其中西藥1097種、中藥和中成藥816種，但現在只能配取599種（基本藥物），少了68.69%。

2.一卡通遇上“攔路虎”。醫保目錄范圍的藥如今只能劃卡結算599種基本藥物，其他藥由于“無貨供應，不能使用”，卡用不上。參保者誤以為基本藥物以外的藥不能報銷，影響了政府公信力。

3.看病更難、更貴。599種基本藥物以外的藥品，只能到縣級及以上的醫院配取。農村就診者往返城鄉之間的就診成本增加，城區就診者也多感不便。而且由于醫院實行電子處方，就診者喪失了選擇醫院或藥店配方的自主權。同時，有些藥品比省統一招標配送前更貴了。

（二）醫療機構方面

1.功能優勢缺失。農村和城市基層醫療衛生機構的醫療功能、設備配置、人員編配等都具有各自的特點。如中心衛生院能解決難產、衛生院能解決平產、社區衛生服務中心不接產；中心衛生院、衛生院設病床、手術室，社區衛生服務中心不設病床、手術室，僅設康復床位；中心衛生院、衛生院除配全科醫生外，還需編配必要的專科醫生，社區衛生服務中心、站只編配全科醫生。現在由于“一刀切”，難以發揮應有的功能優勢。

2.就診流向逆轉。由于基層用藥不能滿足就診者需要，此前“配藥到社區，看病到醫院”，已逆轉為“看病配藥都得上醫院”的局面。同時，由于村衛生室不實行藥品“零差價”政策，就診者也開始流向縣、鄉實行藥品“零差價”政策的醫療衛生機構。

3.特色專科消失。某些專科特色明顯的衛生院，如今由于“一刀切”的政策，不得不被迫停診，乃至消失。

4.新的利益鏈衍生。藥品由省統一招標、配送后，雖切斷了基層原有的醫藥共謀利益鏈，但基層由于對中標的廠商有選擇權，醫藥共謀又出現了一種新回扣形式。

5.補償政策能否到位的疑惑及異變。實施藥物“零差價”銷售后，以前占主要收入“加成率”損失的補償標準和渠道成為基層醫療衛生機構最困惑的問題。如能真正做到收支兩條線，影響還不大，但因業務量下降影響績效工資的擔心也普遍存在。此外，集體、民營社區衛生服務中心（衛生院）也擔心與政府辦基層醫療機構不能平等競爭且政府不提供補償的生存、發展問題。因此，一些基層醫療機構出現了政策執行的異變，有的衛生院利用增掛的“醫院”牌子暫不實施，有的民營社區衛生服務中心以“民營”為由，自行采購、自主定價。

（三）衛生技術隊伍方面

1.從鄉村醫生、全科醫師到專科醫師，從助理執業醫師到主任醫師，由于鄉村“一體化管理”，執行同一個目錄的“處方權”，影響了其工作的積極性。有的醫生為規避風險，對于需手術患者寧轉不收。

2.下社區的專家受《目錄》限制，開了處方卻配不出藥，起不到專家下社區的真正作用。

3.基層醫務人員普遍擔心業務量下降，影響績效工資。

4.年青的基層衛生技術人員人心浮動，流動性隱患加大。

二、對基層實施國家基本藥物制度存在問題的對策

（一）加強《目錄》使用的宣傳與引導

針對基層對《目錄》了解不足的情況，應采取多種形式加強宣傳。同時，要以衛生部制訂的《臨床路徑》、《臨床診療規范》、《應用指南》、《中國國家處方集》等為依據，指導患者科學用藥，糾正不合理用藥，甚至誤導用藥的慣性行為。

（二）針對不同功能的基層醫療衛生機構實行不同的《目錄》

由于城市社區衛生服務站、農村衛生室，城市社區衛生服務中心，農村衛生院等三類基層醫療機構功能不同、承擔任務不同，宜實行不同的《目錄》。而且由于經濟發展，人口激增，需求提高，行政區劃調整，撤鄉并鎮等因素的影響，一些農村中心衛生院實際上已經發展成醫院，也宜參照醫院的《目錄》。

（三）加強《目錄》與醫保目錄的有機銜接

《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中提出“國家基本藥物目錄應與基本醫療保障體系相銜接”。但在實施中只是將《目錄》全部納入醫保報銷，而未解決醫保范圍內的其他藥物在基層醫療衛生機構不配送、不使用的矛盾。因此，應確保《目錄》與醫保目錄的協調一致，至少與醫保的甲類目錄相一致。

而且，在專科特殊用藥上，《意見》提出“確需配備、使用非目錄藥品，暫由省級人民政府統一確定”。但江蘇省遲遲沒有出臺相應的辦法，對患者的專科需求產生了一定影響，政府部門應抓緊調研，制定適應專科需求與發展的辦法。

（四）醫療機構探索開放以配藥為主的方便門診

方便門診不收掛號費、不作理化檢查、不作診斷，主要是對已明確診斷和治療的患者，根據醫囑本對《目錄》以外的處方藥處方、配藥，以分散就診人流，方便患者。

（五）政府對藥品“零差價”的補償應及時兌現

對政府辦基層醫療衛生機構，如真正實施“收支兩條線”，全額預算管理，自然不必單獨列項補償。而對集體或民營基層醫療衛生機構，應按規定的“加成率”給予足額補償。

（六）對“一手托兩家”的探索

“一手托兩家”就是要兼顧需方與供方兩方面。形式上，一種可全部補給需方，如提供保險金，通過購買醫療衛生服務間接補供方；另一種可全部補給供方，如全額預算管理，通過直接提供醫療衛生服務間接補需方；再就是兩者兼而有之，實際是一種此長彼消的機制。

如果采取國家基本藥物部分免費目錄，由政府補給供方，直接向需方免費提供，同時控制補需方保險金的增長，也許更便于操作。國家基本藥物部分免費目錄之外的藥品，與公立醫院實施其他醫療機構的國家基本藥物目錄同步改革，或許更可行。